Prenumerata 2018 ju˜ż w sprzedża˜y - SPRAWD˜!

Medycyna i zdrowie

Jak skuteczniej walczyć z rakiem nerki

Uczestnicy debaty w redakcji „Rzeczpospolitej”. Na zdjęciu: Zbigniew Król, Jadwiga Czeczot, Beata Ambroziewicz, Piotr Wysocki, Wojciech Poborski i Jakub Żołnierek
Fotorzepa, Robert Gardziński
W ostatniej dekadzie czas przeżycia pacjenta z takim nowotworem wydłużył się czterokrotnie. Nowoczesne leki mogłyby poprawić tę œredniš.

Rak nerki jest podstępnym zabójcš, który na poczštku choroby daje skšpe objawy i diagnozowany jest głównie już w zaawansowanym stadium, kiedy daje przerzuty – najczęœciej do koœci, płuc i mózgu. Te również dajš o sobie znać doœć póŸno, co sprawia, że większoœć chorych wymaga leczenia sekwencyjnego.

Pod terminem „rak nerki" kryje się kilkanaœcie różnych nowotworów wywodzšcych się z tego organu. Większoœć dostępnych terapii przeznaczona jest jednak dla jego najczęstszej postaci, czyli raka jasnokomórkowego. To sprawia, że około 15 proc. chorych, majšcych nowotwór o nieco innej budowie, nie ma możliwoœci leczenia systemowego. Uczestnicy debaty „Rak nerki – perspektywy zmian dla polskich pacjentów", która odbyła się w redakcji „Rzeczpospolitej", zgodzili się, że lepszy dostęp do najnowoczeœniejszego leczenia mógłby sprawić, że rak nerki stałby się chorobš przewlekłš.

Rak trudny do przewidzenia

Jak tłumaczył dr n med. Jakub Żołnierek, onkolog z Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, rak nerki jest stosunkowo rzadkim rozpoznaniem wœród guzów litych – rokrocznie zapada na niego ok. 4,5 tys. osób. Jeœli jednak dodać do tego chorych, u których do rozpoznania doszło wczeœniej, można mówić o dużo większej liczbie pacjentów.

– Jeszcze 30 lat temu raka nerki nazywano rakiem internistów, ponieważ może dawać różnorakš mozaikę objawów klinicznych. Z jednej strony krwiomocz, bóle, goršczkę i anemię, z drugiej – nadkrwistoœć i zaburzenia ciœnienia. Na szczęœcie, dzięki wprowadzeniu badań ultrasonograficznych, tak zaawansowanych guzów spotyka się niewiele. W tej chwili częstš manifestacjš sš jednak zmiany przerzutowe – mówił dr n med. Wojciech Poborski, onkolog kliniczny z Katowickiego Centrum Onkologii. Według niego rak nerki to nowotwór zależny od immunologii, a jego przebieg jest mało przewidywalny. – Choć opisywano samoistne regresje tego nowotworu, nieczęste, bo w liczbie 1:100 000, trzeba pamiętać, że potrafi dać wznowy po wielu latach. Mam pacjenta, u którego po bezobjawowych dziesięciu latach po operacji nagle pojawiły się zmiany przerzutowe. A nie jest to okres najdłuższy, bo wiadomo o kilkunasto- czy dwudziestoletnich – dodał dr Poborski.

Eksperci przyznali, że dzięki postępowi medycyny obraz chorego z rakiem nerki znacznie się zmienił. – To już nie sš osoby w złym stanie ogólnym i z silnymi objawami, ale coraz częœciej pacjenci, którzy majš rozpoznania stawiane przypadkowo, przy okazji diagnostyki innych problemów. To sprawia, że perspektywa leczenia jest zupełnie inna – mówił dr Żołnierek.

A prof. Piotr Wysocki, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) i kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyjaœnił, że leczenie raka nerki przy wczesnym wykryciu ogranicza się przede wszystkim do postępowania chirurgicznego – usunięcia guza.

Terapia do powtórki

– Gdy u chorych dochodzi do uogólnienia procesu nowotworowego, pojawia się choroba przerzutowa, która z założenia jest chorobš przewlekłš. Większoœć nowych terapii stosowanych w leczeniu raka nerki nie wyleczy chorych z chorobš przerzutowš, tylko zapewni im długotrwałe przeżycie – tłumaczył prof. Wysocki. Mimo że w cišgu ostatniej dekady możliwoœci leczenia takich chorych w Polsce znaczšco się zwiększyły, nadal – jak podkreœlał prof. Wysocki – odbiegajš one od sytuacji w krajach Europy czy w Stanach Zjednoczonych, co przekłada się na rokowania pacjentów.

– W przypadku raka nerki istotne jest, by leczenie było sekwencyjne – po wyczerpaniu aktywnoœci jednego z leków przechodzi się do następnego. Ta sekwencja jest wieloetapowa i polega również na tym, że powraca się do leków, które stosowano wiele miesięcy wczeœniej. W Polsce mówimy tylko o dwóch etapach leczenia przerzutowego raka nerki i po wyczerpaniu skutecznoœci drugiej linii leczenia dla pacjenta nie ma już innej refundowanej opcji terapeutycznej – mówił prof. Wysocki.

Dr Żołnierek podkreœlił, że duży postęp, wręcz przełom w terapii stanowiło wprowadzenie do praktyki klinicznej nowej generacji leków ukierunkowanych molekularnie, o różnych mechanizmach działania. – Dzięki nim czas przeżycia pacjentów jest dwukrotnie, a nawet – jak wynika z badań klinicznych – trzykrotnie dłuższy. Jest to jednak zazwyczaj leczenie paliatywne, bowiem leki bardzo rzadko prowadzš do remisji, czyli zniszczenia guza, i całkowitego wyleczenia. Ich celem jest zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, opanowanie objawów i wydłużenie czasu przeżycia, przy – mam nadzieję – jak najlepszej jakoœci życia. Dlatego dla pacjentów najistotniejszy jest dostęp do leków i możliwoœć stosowania ich w nieco szerszym zakresie niż dotychczas – podkreœlał dr Żołnierek.

Œwiadomoœć cišgle za mała

Beata Ambroziewicz, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, przyznała, że nierównoœci w dostępie do nowoczesnych terapii powodujš, że wielu pacjentów z rakiem nerki umiera przedwczeœnie. – Oczywiœcie, sytuacja jest o wiele lepsza niż 15 lat temu, kiedy fundacja zaczynała działalnoœć. Wówczas chorzy, u których nowotwór nie ograniczał się wyłšcznie do nerki i nie był operowalny, nie mieli żadnej opcji leczenia w ramach NFZ, a jedynym rozwišzaniem było sfinansowanie terapii przy pomocy fundacji. Byliœmy œwiadkami dramatycznych historii, gdy młodzi, 30–40-letni ludzie, aktywni zawodowo i rodzinnie odchodzili, bo nie stać ich było na leczenie.

Jak podkreœlała prezes fundacji, sytuacja zmieniła się głównie dzięki upowszechnieniu badań USG, które sš najskuteczniejszš formš profilaktyki, bo wykrywajš nie tylko nowotwór, ale też większoœć chorób w obrębie jamy brzusznej i układu moczowego. Wcišż jednak œwiadomoœć tego, czym jest rak nerki i jak prosto jest go wykryć, jest wœród pacjentów zbyt mała. Widzimy tu rolę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

Z badania pilotażowego Fundacji Wygrajmy Zdrowie wynika, że pacjenci po nefrektomii, czyli usunięciu nerki, w wielu przypadkach nie mieli profesjonalnej opieki i kontaktu z onkologiem. – Dlatego obok dostępu do leków ważna jest stała opieka placówki, która kompleksowo zajmie się takim pacjentem – dodała Beata Ambroziewicz.

Znaczenie monitorowania pacjentów podkreœlał też prof. Wysocki: – Ponad połowa chorych będzie miała nawrót choroby, ale żeby dostać leki aktywne, muszš być w dobrym stanie, nieobcišżeni chorobš. Jeœli nie sš dobrze monitorowani, dochodzi czasem do sytuacji, że nie spełniajš już kryteriów umożliwiajšcych im terapię nowoczesnymi lekami. Zgodnie z wytycznymi dotyczšcymi zasad monitorowania chorych po leczeniu różnych nowotworów, opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, badania obrazowe, tomograficzne powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku, by wykryć przerzuty w momencie, gdy jeszcze nie dajš objawów – podkreœlał prof. Wysocki.

Cel: ocalić nerkę

Dr Wojciech Poborski dodał, że sytuacja pacjentów poprawiła się dzięki zwiększeniu liczby operacji z zachowaniem nerki. – Sš one na tyle istotne, że znaczny procent pacjentów po usunięciu nerki miał na tyle duże powikłania zwišzane z niewydolnoœciš jedynej nerki, że częœć z nich umierała nie z powodu nowotworu, ale właœnie z powodu tych powikłań. Dzięki porozumieniu ze œrodowiskiem urologów udało się zmniejszyć liczbę nefrektomii i dobrze się stało, że nie jest ona już kryterium w przypadku programu lekowego – dodał dr Poborski.

Z analiz Ministerstwa Zdrowia wynika, że roczna przeżywalnoœć pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem nerki wynosi 76 proc., natomiast przeżywalnoœć pięcioletnia kształtuje się na poziomie 63 proc.

Zbigniew Król, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, podkreœlał, że sytuację chorych znacznie poprawiło wprowadzenie wraz z pakietem onkologicznym obowišzku interdyscyplinarnych konsyliów lekarskich, w których udział biorš onkolodzy kliniczni, chirurdzy onkologiczni, patomorfolodzy, radioterapeuci i specjaliœci zajmujšcy się chemioterapiš.

– Wraca też czujnoœć onkologiczna. Kiedy studiowałem medycynę, uczono nas, by przede wszystkim wykluczyć nowotwór. Przez lata ta czujnoœć najwyraŸniej gdzieœ się zagubiła. Rak nerki wymaga od lekarza precyzji diagnozowania i na niš powinniœmy postawić – mówił wiceminister Król. Dodał, że resort szuka skutecznych metod, by ta choroba miała szansę na przewlekłoœć. Specjaliœci wyjaœnili jednak, że w raku nerki nie istnieje sformalizowany skryning. – Nie jest nim także badanie USG. Nigdzie na œwiecie nie jest to metoda rekomendowana w badaniu przesiewowym, ponieważ nie udowodniono, że jest to postępowanie efektywne kosztowo – mówił prof. Wysocki.

Jadwiga Czeczot, kierownik działu programów lekowych w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), zauważyła, że program lekowy leczenia raka nerki ukierunkowany jest na jasnokomórkowš postać nowotworu, co ogranicza liczbę pacjentów, którzy się do niego kwalifikujš. – Jeœli chcielibyœmy rozszerzać populację o pacjentów niespełniajšcych kryteriów, to mamy problem z wykazaniem skutecznoœci dla tych pacjentów. Brakuje bowiem na to dowodów. Oczywiœcie dodatkowe populacje mogš wskazać też konsultanci krajowi i zdarza się, że te populacje sš rozszerzane – mówiła Jadwiga Czeczot.

Szansa w nowej platformie

Prof. Piotr Wysocki wyjaœnił, że większoœć nowych leków oparta jest na zdefiniowanych mechanizmach molekularnych rzšdzšcych rozwojem procesu nowotworowego, a gros leków ukierunkowanych było na kluczowe mechanizmy odgrywajšce rolę w raku jasnokomórkowym. – Ponieważ jest to najczęstszy nowotwór i mechanizmy biologiczne rzšdzšce jego rozwojem sš najlepiej rozpoznane, leki badano przede wszystkim w populacji chorych z rakiem jasnokomórkowym i na ich podstawie zarejestrowano leki. Mniejsze populacje chorych z rzadszymi nowotworami były oceniane po fakcie albo równolegle. Oczywiœcie nasza wiedza nie zatrzymuje się na wynikach rejestracyjnych. Pojawia się szereg dalszych badań w nowych populacjach chorych. Nie majš one jednak tak wysokiej jakoœci, by AOTMiT miała na ich podstawie rekomendować refundację leku w tych grupach.

Według prof. Wysockiego sš to leki drogie i dlatego system refundacyjny wymusza okreœlone zasady ich stosowania. Jedyna szansa dla chorych z rzadszymi nowotworami to dostęp do badań klinicznych, które dla pacjentów sš często jedynš możliwoœciš przyjęcia leków niedostępnych w Polsce.

Chorych kwalifikowanych do badań klinicznych jest w Polsce 40 razy mniej niż np. w Holandii. – Tam dostęp do leków i standardy leczenia sš lepsze niż w Polsce z uwagi na inne możliwoœci refundacyjne. My chcemy to poprawić. Od marca tego roku zostanie uruchomiona specjalna platforma interaktywna do badań klinicznych dla pacjentów onkologicznych i lekarzy prowadzšcych. Da ona możliwoœć wyszukania w krótkim czasie badania klinicznego, do którego pacjent byłby w stanie się zakwalifikować, i ustalenia w cišgu kilkudziesięciu minut wizyty w oœrodku, w którym badanie się odbywa. Mamy nadzieję, że w cišgu przynajmniej dwóch lat podwoimy liczbę pacjentów uczestniczšcych w Polsce w badaniach klinicznych, a docelowo jš zwielokrotnimy – mówił prof. Wysocki.

Eksperci podkreœlali, że proces rejestracji badań klinicznych jest w Polsce dłuższy niż w innych krajach Europy, a skomplikowana legislacja powoduje, że zanim badanie zdšży się w Polsce rozpoczšć, wyczerpuje się pula zakwalifikowanych do niego pacjentów.

– W sytuacji, kiedy mamy ograniczony dostęp do leków, ważne jest, aby tak umiejętnie wpleœć proces leczenia chorego, również w ramach badania klinicznego, by nie zamykało mu to drogi do leków refundowanych. Czasem stajemy przed wyborem, czy kwalifikować pacjenta do leczenia standardowego, czy też do atrakcyjnego leczenia klinicznego. Jednak zawsze musimy zakładać, że proces leczenia klinicznego uniemożliwi mu potem wejœcie w leczenie standardowe – mówił dr Wojciech Poborski.

– Jeœli powodem, dla którego ten dostęp jest ograniczony, sš pienišdze, to jeżeli odcišżamy system poprzez finansowanie leczenia z innych œrodków, powrót do œcieżki standardowej powinien być możliwy i trzeba się zastanowić, jak to zorganizować. Przykład jest prosty. Jeżeli w programie lekowym drugiej linii mamy zapis w stosunku do któregoœ z leków, że chory może dostać refundację tylko i wyłšcznie, jeœli dostał jeden lek poprzednio, to zamyka mu to możliwoœć powrotu do standardowego leczenia, jeżeli badanie kliniczne się nie sprawdziło – podkreœlał dr Poborski.

Ograniczenia w ustawie

Prof. Piotr Wysocki podkreœlił, że zgodnie z prawem farmaceutycznym modyfikacje w programie lekowym mogš być inicjowane tylko przez podmioty odpowiedzialne: – My jako Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej nie moglibyœmy więc zwrócić się do Ministerstwa Zdrowia z proœbš o modyfikację zapisu programu lekowego z uwagi na postęp wiedzy, który mówi, że te zapisy sš już archaiczne – zauważył prof. Wysocki.

Jadwiga Czeczot wyjaœniła, że problemy AOTMiT wynikajš także z zapisów ustawy. – Zdarza się, że jeœli porównujemy dodatkowy efekt do leków już refundowanych, to przy dodatkowych kosztach przekraczamy próg opłacalnoœci. Dostępnoœć badań bezpoœrednio porównujšcych też jest ograniczona, więc często, jeżeli mamy finansowanych kilka leków, możemy się wypowiedzieć tylko w odniesieniu do jednego leku. Natomiast nie jesteœmy w stanie wykazać np. porównania skutecznoœci czy bezpieczeństwa. Przy interpretacji trzeba mieć na uwadze, że wiarygodnoœć jest niższa. Na wiele ograniczeń nie mamy wpływu, ale z każdš rejestracjš żywimy nadzieję, że lek w dłuższej perspektywie przyniesie korzyœć dla pacjentów. W Polsce poprzez to, że mamy mechanizm programów lekowych, ryzyko jest znacznie ograniczone. Zdajemy sobie sprawę ze œrodków i kosztów nowej terapii, więc jest to formuła, która ratuje życie tym najbardziej potrzebujšcym – tłumaczyła Jadwiga Czeczot.

Wiceminister Zbigniew Król zapowiedział, że resort przygotowuje kilka nowelizacji, m.in. prawa farmaceutycznego. Zdaniem ekspertów zmiana powinna umożliwiać wprowadzenie nowych leków. Dr Wojciech Poborski podkreœlał, że wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej mówiš o trzech liniach leczenia systemowego, które sš œciœle zdefiniowane, poparte dowodami. – O tym mówi się na œwiecie już w sposób systematyczny. Leczenie sekwencyjne jest dużo dłuższe. Z mojej perspektywy miałbym życzenie dostępu do przynajmniej trzeciej linii leczenia, która w Polsce jest silnš potrzebš. Znaczšca grupa pacjentów kończy drugš linię leczenia na etapie progresji nowotworowej, cały czas będšc w dobrej formie, i nie można im tego zabierać, tym bardziej że istniejš dowody na skutecznoœć leków trzeciej linii.

Według doktora Poborskiego dobrze by było, gdyby w programie lekowym znalazły się zapisy mówišce o tym, że u pacjenta, który rozpoczyna linię leczenia refundowanego, w przypadku stwierdzenia nietolerancji na zasadzie reakcji uczuleniowych czy nasilonych działań niepożšdanych, których nie można opanować leczeniem towarzyszšcym, na wczesnych etapach leczenia można było lek zamienić na alternatywny.

– Przypomnę, że w programie lekowym mamy dwa leki refundowane w pierwszej linii leczenia i dwa w drugiej linii. One czasem majš podobne działanie, przy czym ich progi toksycznoœci sš różne. Dobrze by było, gdyby można było formalnie nie kończyć pierwszej linii leczenia systemowego, gdy mamy całkowitš remisję nowotworu. Wskazana byłaby możliwoœć przerwania leczenia i powrotu do niego, jeœli dojdzie do ponownego ujawnienia się choroby w dłuższym czasie – podkreœlał dr Poborski.

Pożšdane nowe leki

Prof. Wysocki dodał, że dziœ onkolodzy oczekiwaliby, aby w drugiej linii znalazły się najbardziej aktywne leki znane na œwiecie oraz dwa nowe, które zarejestrowano w cišgu ostatnich kilkunastu miesięcy. – Mowa tutaj o nowym inhibitorze kinaz tyrozynowych kabozantynibie i o immunoterapii w oparciu o niwolumab. To sš dwa leki bezdyskusyjnie znamiennie wydłużajšce przeżycia chorych w drugiej linii leczenia przy jednoczasowym bardzo dobrym wpływie na jakoœć życia. Nawet jeœli mielibyœmy mówić wyłšcznie o dwóch liniach, to oczekiwalibyœmy, aby w drugiej linii były najbardziej aktywne w tej chwili terapie – powiedział prof. Wysocki.

Wiceminister Zbigniew Król przyznał, że modyfikacja programów lekowych trwa długo. – Ale dzieje się na bieżšco, odpowiada dostępnym badaniom, szczególnie badaniom klinicznym. – Przykład leku, który jest w obrocie rejestrowym, czyli kabozantynib, jest przypadkiem, gdzie analiza ekonomiczna jest rzeczš wtórnš. Wartoœć kliniczna, rezultat kliniczny został wzięty pod uwagę przez prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, który zaopiniował pozytywnie pod warunkiem doprowadzenia do właœciwej relacji koszt – efekt. To jest rekomendacja, która daje ministerstwu możliwoœć negocjowania włšczenia do drugiej linii – powiedział wiceminister Król.

Dr Poborski przyznał, że był problem z udowodnieniem w sposób naukowy, że leki ukierunkowane molekularnie wydłużajš czas przeżycia pacjenta. – Natomiast retrospektywne dane rejestrowe z USA dowiodły, że przed przyjęciem leków ukierunkowanych molekularnie mediana przeżycia pacjentów była dwukrotnie krótsza niż po zarejestrowaniu tych leków. W ostatnich opublikowanych badaniach tę korzyœć mamy udokumentowanš. Wydaje się, że postęp jest spory – powiedział dr Poborski.

Lekarze podkreœlali, że cišgu ostatniej dekady czas przeżycia pacjenta z rakiem nerki zwiększył się czterokrotnie, z 10 do 48 miesięcy, a nowoczesne leki pomogłyby jeszcze ten czas wydłużyć.

ródło: Rzeczpospolita

WIDEO KOMENTARZ

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL