Jak pacjent może uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej

Dokumenty | Źródło informacji o schorzeniach i przebiegu leczenia

Podstawy prawne definiujące prawo pacjenta do dokumentacji medycznej zawarte są:

1) w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej „UPP”).

2) w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej „DokMedR”).

Jak uzyskać dokumentację?

Podstawowym uprawnieniem pacjenta związanym z dokumentacją medyczną jest możliwość jej uzyskania od podmiotu leczniczego. Zostało to wprost wskazane w art. 23 ust. 1 UPP, zgodnie z którym pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji dotyczącej jego zdrowia oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Według art. 26 ust. 1 UPP podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Ten obowiązek podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych został wzmocniony regulacją przyjętą w § 70 ust. 1 DokMedR. Zgodnie z tym przepisem dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki.

WAŻNE!

Z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej może wystąpić: ∑ pacjent osobiście, ∑ przedstawiciel ustawowy pacjenta (dotyczy pacjentów małoletnich oraz innych pacjentów, którzy nie posiadają pełnej zdolności do czynności prawnych), ∑ osoba upoważniona przez pacjenta.

Czytaj więcej

Zdrowie

Pacjent w sądzie: jak personel medyczny odpowiada za naruszenia praw pacjentów

Pacjent ma prawo dochodzić roszczeń cywilnoprawnych na drodze sądowej w wielu przypadkach, gdy uważa, że jego prawa lub interesy zostały naruszone przez osoby wykonujące zawody medyczne.

Sposób złożenia wniosku

Przepisy nie określają, w jaki sposób pacjent może złożyć wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej. W orzecznictwie sądowym zaznacza się, że wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może zostać złożony w dowolny sposób, w szczególności pacjent może udać się do podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych i osobiście złożyć taki wniosek. Podkreślić należy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może ograniczać sposobu przyjmowania wniosków o udostępnienie tej dokumentacji jedynie do formy pisemnej bądź elektronicznej. Jest to istotne w kontekście praktyki części podmiotów leczniczych, które wprowadzają własne formularze wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Pacjent może skorzystać z udostępnionego formularza, jednak podmiot leczniczy nie może odmówić przyjęcia i realizacji wniosku, jeśli został on sporządzony w innej formie, np. własnoręcznie napisany przez pacjenta.

Udostępnianie dokumentacji rodzicom małoletniego

Dokumentacja małoletniego pacjenta może zostać udostępniona przedstawicielowi ustawowemu małoletniego. Przedstawicielami takimi co do zasady są rodzice dziecka, którzy mają jednakowe prawo działania w imieniu dziecka, jeśli każde z nich posiada nieograniczoną władzę rodzicielską. Możliwe jest jednak, że władza rodzicielska jednego z rodziców zostanie ograniczona, np. w wyniku orzeczenia o rozwodzie rodziców. W takim przypadku pojawiają się wątpliwości dotyczące możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej małoletniego pacjenta na rzecz rodzica, który posiada ograniczone prawa rodzicielskie. Należy wskazać, że Rzecznik Praw Pacjenta konsekwentnie prezentuje stanowisko, że jeśli władza rodzicielska przysługuje rodzicowi w zakresie współdecydowania o istotnych sprawach dziecka (leczenie), ma on także prawo dostępu do dokumentacji medycznej dziecka.

Forma upoważnienia

Nic nie stoi na przeszkodzie, aby upoważnić inną osobę do dostępu do dokumentacji medycznej. Upoważnienie takie nie wymaga szczególnej formy i może zostać złożone dowolną drogą, w tym ustnie lub osobiście w podmiocie leczniczym. W praktyce warto sporządzić je w formie pisemnej z czytelnym podpisem pacjenta lub poprosić o wpisanie bezpośrednio do dokumentacji medycznej. Taka forma ogranicza bowiem ryzyko konieczności składania dodatkowych wyjaśnień w celu uzyskania wglądu do dokumentacji. Istotne jest, aby przedłożyć upoważnienie w oryginale, posługiwanie się kserokopią może być zakwestionowane. Brak jest natomiast podstaw, aby podmiot leczniczy wymagał od osób upoważnionych przez pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej, żeby podpis pacjenta pod upoważnieniem został potwierdzony urzędowo lub notarialnie.

Czytaj więcej

Zdrowie

Pomoc i poszanowanie godności, czyli jakie prawa powinien znać każdy pacjent

Każdemu pacjentowi przysługują prawa zagwarantowane ustawą. To m.in.: prawo do świadczeń zdrowotnych zgodnie z aktualną wiedzą, prawo do natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, prawo do informacji o stanie zdrowia oraz rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń, prawo do poszanowania jego intymności i godności.

Pisemne upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej powinno zawierać:

- datę i miejsce sporządzenia,

- dane identyfikujące pacjenta (imię, nazwisko, PESEL),

- dane identyfikujące osobę upoważnioną (imię, nazwisko, PESEL),

- dane podmiotu leczniczego, w którym przechowywana jest dokumentacja,

- oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby wymienionej do dostępu do dokumentacji medycznej,

- czytelny podpis pacjenta.

Dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta

Dokumentacja medyczna po śmierci pacjenta jest w dalszym ciągu przechowywana w podmiocie leczniczym, który udzielał świadczeń zdrowotnych, i podlega udostępnieniu. Ustawodawca upoważnił do dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta następujący krąg osób:

- osobę upoważnioną przez pacjenta za życia,

- osobę, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym,

- osobę bliską dla pacjenta, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.

Pojęcie osoby bliskiej

Co ważne, ustawodawca zdefiniował na potrzeby ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pojęcie osoby bliskiej, którą jest małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub inna osoba wskazana przez pacjenta. Oznacza to, że co do zasady, będąc osobą bliską zmarłego pacjenta, można uzyskać dostęp do jego dokumentacji medycznej, nawet jeśli pacjent nie pozostawił upoważnienia do tej czynności. W takim przypadku do wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej należy dołączyć dokumenty potwierdzające status osoby bliskiej, w szczególności akty stanu cywilnego wskazujące na stopień pokrewieństwa (np. akt małżeństwa w przypadku małżonka, akt urodzenia w przypadku dzieci).

Czytaj więcej

Zdrowie

(Nie)dozwolone nagrywanie wizyt. Co pacjent może zrobić w gabinecie lekarskim

Obserwowany ostatnio kryzys zaufania na linii pacjent–lekarz, wspierany przez rozwój technologii, rodzi konieczność zmierzenia się z pytaniem, czy pacjent może nagrywać przebieg wizyty lekarskiej. Na potrzeby niniejszej publikacji przyjmijmy, że chodzi o rejestrację dźwięku, obrazu albo obrazu wraz z dźwiękiem. Odpowiedź na postawione pytanie jest prosta – to zależy.

Problematyczne może okazać się udokumentowanie w wystarczający sposób pozostawania we wspólnym pożyciu ze zmarłym pacjentem, co będzie konieczne w szczególności w przypadku związków konkubenckich. Ponieważ dokumentacja medyczna z zasady ma charakter poufny, a podmiot leczniczy ma prawny obowiązek zachowania jej w tajemnicy, niewystarczające w tym zakresie będzie samo oświadczenie osoby ubiegającej się o dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta. Ustawodawca nie sprecyzował przy tym żadnego katalogu dowodów, które miałyby służyć wykazaniu wspólnego pożycia ze zmarłym pacjentem, osoba bliska może zatem próbować wykazać wspólne pożycie w każdy sposób. W tym przypadku każdą sytuację należy rozpatrywać odrębnie, wyważając z jednej strony konieczność zachowania poufności dokumentacji, a z drugiej prawo osoby bliskiej do jej udostępnienia. Mając jednak na uwadze przytoczone wątpliwości, najbezpieczniej, aby pacjent zadbał o upoważnienia swojego partnera jeszcze za życia do dostępu do dokumentacji medycznej.

Konieczność należytego udokumentowania przez osobę bliską jest bardzo istotna. Gdy bowiem podmiot leczniczy uzna, że w sprawie zachodzą uzasadnione wątpliwości, czy osoba wnioskująca o dostęp do dokumentacji medycznej jest osobą bliską pacjenta, osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem o rozstrzygnięcie możliwości udostępnienia dokumentacji do sądu, co może znacząco wydłużyć czas oczekiwania na dostęp do dokumentacji.

Zarówno pacjent, jak i osoba bliska mają prawo sprzeciwić się udostępnieniu dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta, co zamyka drogę uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta za pomocą wniosku do podmiotu leczniczego. Jeśli sprzeciw został wyrażony:

1) przez pacjenta za życia – istnieje możliwość ubiegania się przed sądem o zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej, lecz jedynie, jeżeli jest to niezbędne:

a) w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta,

b) dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej,

2) przez osobę bliską – zgodę na udostępnienie wyraża sąd na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny.