Wola pacjenta i lekarski dylemat

W polskim prawie bardzo silnie akcentuje się prawo do samostanowienia pacjenta. Prawidłowa ocena jego zgody na zabieg medyczny lub na badanie diagnostyczne jest wciąż źródłem problemów dla lekarzy. W sytuacjach poważnych, nagłych i pilnych lekarz jeszcze przed wykonaniem zabiegu medycznego może źle odczytać wolę pacjenta i popełnić poważny błąd, skutkujący dla niego lub zakładu opieki zdrowotnej negatywnymi konsekwencjami prawnymi.

Wola chorego najwyższym prawem

Obowiązująca niezmienne przez długi czas paternalistyczna zasada salus aegroti suprema lex est (dobro chorego najwyższym prawem), podnoszona do rangi najważniejszej, m.in. przez twórcę pierwszego lekarskiego kodeksu etycznego Thomasa Percivala, w chwili obecnej już dawno ustąpiła miejsca zasadzie: voluntas aegroti suprema lex est (wola chorego najwyższym prawem). Druga zasada jest przejawem wyemancypowania pacjenta jako jedynej osoby władnej do decydowania o sobie.

Prawa pacjenta do samostanowienia wynikają, m.in. z konstytucji (art. 41 ust. 1, art. 31 ust.1), ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty – dalej: uozl (przede wszystkim art. 32), ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (art. 19), ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta – dalej uopp (art. 16–18) oraz pośrednio z kodeksu karnego (art. 192).

Najważniejszą regulacją jest art. 32 uozl: „Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych (...), po wyrażeniu zgody przez pacjenta" oraz art. 16 uopp: „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody (...)". Zgoda pacjenta jest zatem warunkiem koniecznym każdej interwencji medycznej, wyznacza jej zakres i warunki. Wszelka interwencja medyczna bez zgody pacjenta jest bezprawna (poza wyjątkami przewidzianymi w ustawie). Prawidłowa zgoda pacjenta musi koniecznie posiadać takie cechy, jak: świadomość, swobodność oraz niezbywalność (M. Żelichowski, Zgoda pacjenta na leczenie – wprowadzenie, w: „Medycyna praktyczna – chirurgia" nr 1/2010).

Praktyczne trudności – nietrzeźwi

W praktyce placówek medycznych, takich jak szpitalne oddziały ratunkowe, pogotowie lub nocna pomoc lekarska, styczność z nietrzeźwymi jest powszechnym zjawiskiem. Pacjent taki jest wysoce absorbujący. Kontakt z nim jest utrudniony, a informacje od niego uzyskane o dolegliwościach bólowych mogą być mylące. Dopiero po wytrzeźwieniu odczuwa ich rzeczywiste rozmiary. Bywa, że zgłasza się nie z własnej woli, lecz przy zaangażowaniu osób trzecich. Nietrzeźwy pacjent często odmawia zgody na proponowane przez lekarza czynności medyczne. Podobnie jak wyrażenie zgody, również jej niewyrażenie powinno być świadome i dostatecznie rozeznane. Podstawą podjęcia decyzji przez pacjenta powinna być analiza informacji uzyskanych zgodnie z treścią art. 31 ust. 1 uozl: „Lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu".

Osoby posiadające pełną zdolność do czynności prawnych są całkowicie autonomiczne w podejmowaniu decyzji. Osoby znajdujące się w stanie nietrzeźwości, odurzenia narkotykowego, psychotropowego, lekowego lub pod działaniem szoku i silnego przeżycia emocjonalnego są w stanie wypowiedzieć się i zdecydowanie odmówić zgody na zaproponowane przez lekarza czynności. Zachodzi jednak wątpliwość, czy takie oświadczenie powinno być przez lekarza uwzględnione jako świadome wyrażenie woli, poprzedzone zdolnością do zrozumienia i poprawnego przeanalizowania stanu zdrowia na podstawie uzyskanych informacji medycznych.

Zgodnie z art. 82 kodeksu cywilnego: „nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli". Jest sprawą dyskusyjną, czy opisuje się w nim wyłącznie całkowity stan wyłączający świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli, czy również częściowe [E. Gniewek, P. Machnikowski (red.), „Kodeks cywilny. Komentarz" Wyd. 6, Warszawa 2014]. W swoim wyroku z 7 lutego 2006 r. o sygn. IV CSK 7/05 (oceniano ważność zawartej umowy sprzedaży po stwierdzeniu u jednej ze stron umowy zespołu zależności alkoholowej) Sąd Najwyższy stwierdził, iż „stan wyłączający świadome powzięcie decyzji i wyrażenie woli nie może być rozumiany dosłownie, wobec czego nie musi oznaczać całkowitego zniesienia świadomości i ustania czynności mózgu. Wystarczy istnienie takiego stanu, który oznacza brak rozeznania, niemożność rozumienia posunięć własnych i posunięć innych osób oraz niezdawanie sobie sprawy ze znaczenia i skutków własnego postępowania". W świetle tej argumentacji wydaje się, iż stan znacznego upojenia alkoholowego może być przez sąd oceniony jako wyłączający świadomość.

Gdy odmawia zgody

Szczególnie trudna jest sytuacja, gdy taki pacjent odmawia zgody na zaproponowany i silnie uzasadniony medycznie sposób leczenia lub diagnostyki (bez których życie lub zdrowie pacjenta jest istotnie zagrożone). Lekarz może uznać, iż oświadczenie pacjenta o niezgodzie na zabieg nie jest wyrażone świadomie, zatem jest nieważne. Chcąc udzielić pomocy medycznej, skorzysta z możliwości przewidzianej w art. 33 ust. 1 uozl, ale per analogiam: „Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym". Treść przepisu dotyczy bowiem sytuacji, w której pacjent nie może wyrazić zgody ze względu na swój stan zdrowia lub wiek (stan nietrzeźwości nie jest do końca adekwatny). Wadą tego rozwiązania jest to, że lekarz ignoruje zdanie pacjenta i działa wbrew jego woli, bezpośrednio naraża się zatem na oskarżenie o wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta (art. 192 k.k.). Nie da się przewidzieć, czy sąd uzna złożone oświadczenie za nieważne. W rozwiązaniu drugim lekarz może zatem odstąpić od podjęcia działań, ale wystawia się na zarzut nieudzielenia pomocy.

Istniejące rozwiązania wyrażone w art. 32 ust. 2 i 8 (zwykłe badania i świadczenia medyczne) oraz art. 34 ust. 3 (leczenie diagnostyczne lub operacyjne o podwyższonym ryzyku) dotyczą niemożliwości złożenia oświadczenia-zgody, a nie wyrażonej odmowy pacjenta.

Jak zatem postępować?

Problem właściwego postępowania w takich sytuacjach wciąż, niestety, pozostaje sporny. Doraźnie zalecić można następujące rozwiązanie, mając jednak świadomość, iż nie jest idealne: jeśli pacjent zachowuje poprawny kontakt słowno-logiczny, rozumie wypowiadane do niego zdania, to właściwe jest powtórne, dokładniejsze poinformowanie go o skutkach niepoddania się leczeniu. Pogląd wyrażony w wyroku Sądu Najwyższego dotyczącym bardzo zbliżonego stanu faktycznego z 23 listopada 2007 r. o sygn. IV CSK 240/07 bardzo dobrze oddaje cel, jaki winien przyświecać lekarzowi: „Jeżeli istnieje konieczność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, konieczności poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń". Optymalnie byłoby przekonywać aż do skutku pacjenta, jak wskazał w innym wyroku Sąd Najwyższy: „Niepodobna z góry określić, ile takich prób powinien podjąć. Im bardziej niezbędny zabieg, tym więcej. Niekiedy ma obowiązek powtarzać zalecenie tak długo, jak to jest możliwe, co szczególnie oczywiste jest, gdy chodzi o zabiegi niezbędne dla ratowania życia. Lekarz musi dochować najwyższej staranności, choć nigdy nie może zostać uznany za odpowiedzialnego za rezultat tych starań" (Wyrok Sądu Najwyższego z 7 listopada 2008 r., II CSK 259/08).

A może zignorować

Jeśli z zachowania pacjenta wynika, iż spożyty alkohol wyłączył u niego logiczne rozumowanie, a wszelkie próby wyjaśniania i dogadania się z nim są bezskuteczne, mimo że należy je podjąć, to najbezpieczniej jest udzielić mu świadczeń medycznych nawet wbrew jego zgodzie (ale tylko takich, które są pilne oraz niezbędne do ratowania życia lub zdrowia i nie są zabiegami o podwyższonym ryzyku, o których mowa w art. 34 uozl). Po wytrzeźwieniu pacjenta należy poprowadzić całą procedurę informowania go od nowa. W skrajnych wypadkach – agresja, ucieczka ze szpitala – należy wezwać lub chociaż poinformować policję. W celu przymuszenia pacjenta lub zatrzymania go w szpitalu nie wolno stosować przymusu bezpośredniego, którego można używać jedynie w szpitalach psychiatrycznych i izbach wytrzeźwień.