Prenumerata 2018 ju˜ż w sprzedża˜y - SPRAWD˜!

Zadania

W sieci łatwiej będzie szpitalom, trudniej pacjentom

123RF
Zarzšdzanie ryczałtem będzie ucišżliwe biurokratycznie, ale jest sensowne, bo m.in. likwiduje nadwykonania. Uzasadnienia z punktu widzenia potrzeb medycznych nie majš natomiast zasady wejœcia do sieci – mówi były wiceminister zdrowia, dyrektor ochrony zdrowia w EY w rozmowie z Karolinš Kowalskš.

Rz: Główny autor ustawy o sieci szpitali, wiceminister Piotr Gryza, powiedział ostatnio, że wprowadzajšc sieć, wprowadza rynek.

Jakub Szulc: Rynek, przynajmniej w lecznictwie szpitalnym, będzie, jeżeli nie zlikwidowany, to bardzo mocno ograniczony. Żartobliwie można powiedzieć, że to orwellowska retoryka: nazwanie Ministerstwa Wojny Ministerstwem Pokoju nie zmienia faktu, że jest to nadal Ministerstwo Wojny. Podobnie zresztš jest w przypadku innych funkcjonujšcych, przynajmniej obiegowo, pojęć – ustawa „dekomercjalizacyjna" nie likwiduje możliwoœci przekształcenia w spółkę. Z kolei wspomniana ustawa o sieci żadnej sieci nie wprowadza, bo przez sieć rozumiemy stworzenie zespołu powišzań funkcjonalnych, organizacyjnych, formalnoprawnych pomiędzy szpitalami, a takich tutaj nie ma. Podobnie wprowadzane finansowanie „ryczałtowe", które w rzeczywistoœci ryczałtem nie jest.

Resort upiera się, że to ryczałt. Również rozporzšdzenia do ustawy o sieci mówiš o sposobie ustalania ryczałtu.

Tyle że wartoœć ryczałtu zależy od wykonanych œwiadczeń. Rozporzšdzenie jasno wskazuje, że ryczałt w przyszłym okresie jest funkcjš jego wykonania w okresach poprzednich. Tymczasem zgodnie z definicjš finansowanie ryczałtowe to takie, w którym opłata ma stałš wysokoœć i jest niezależna od nakładu prac i œrodków, które trzeba było ponieœć na jej wypracowanie. Tylko w pierwszym okresie funkcjonowania sieci, czyli w czwartym kwartale tego roku, kwota ryczałtu, ustalana na podstawie œwiadczeń wykonanych i sprawozdanych w 2015 r. z cennika roku 2017, jest finansowaniem ryczałtowym. Jeżeli dostanę ryczałt w wysokoœci 25 mln zł, to pienišdze otrzymam niezależnie od sprawozdanych œwiadczeń. Z lektury projektu rozporzšdzenia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu w kolejnych okresach, który trafił do konsultacji społecznych 11 sierpnia, wynika, że ryczałt w kolejnych okresach rozliczeniowych to po prostu progresywno-degresywny produkt kontraktowy.

Na czym polega progresywno-degresywny produkt kontraktowy?

Wartoœć ryczałtu w kolejnym okresie zależy od jego wykonania w poprzednim w taki sposób, że szpitalowi nie będzie się opłacało ani istotne niewykonanie ryczałtu, ani jego przekroczenie. Jeżeli w okresie bazowym mam ryczałt w wysokoœci 25 mln zł i wykonuję go w 100 procentach, to  w kolejnym okresie wartoœć ryczałtu pozostanie bez zmian. Jeœli jednak ryczałtu nie wykonam lub go nadwykonam, w kolejnym okresie dostanę innš kwotę. Przy połowie wykonania, czyli sprawozdaniu œwiadczeń na kwotę 12,5 mln zł, mój ryczałt na kolejny okres będzie stanowił 60 proc. wartoœci wykonania, czyli 7,5 mln zł (60 proc. z 12,5 mln zł). Przy wykonaniu ryczałtu w 150 proc. (37,5 mln zł) nie doœć, że w okresie bieżšcym otrzymam 100 proc., czyli 25 mln zł, to ryczałt zostanie zwiększony maksymalnie do 30,5 mln zł, a więc o 22 proc. Najbardziej opłaca się wykonać od 90 do 102 proc. ryczałtu. Wówczas szpital dostaje najwyższš cenę za wykonany punkt rozliczeniowy.

Interesariusze, m.in. Naczelna Rada Lekarska, krytykujš skomplikowany i zbiurokratyzowany model obliczania ryczałtu. Eksperci twierdzš, że wzór jest niepotrzebnie skomplikowany. Jaki jest sens tych rozwišzań?

Likwidujš nadwykonania poœród szpitali w sieci. Dzisiaj każdy szpital może pójœć do sšdu, żeby rozliczyć œwiadczenia wykonane ponad kontrakt. Co prawda o niektóre œwiadczenia szpitale nadal będš mogły się spierać w sšdzie.

W ramach ryczałtu mamy bowiem œwiadczenia, które  zakwalifikowano jako odrębnie kontraktowane i które będš rozliczane na takich samych zasadach, na jakich sš rozliczane dzisiaj. Nadwykonania w endoprotezoplastyce stawu biodrowego czy operacji zaćmy mogš być rozliczane na takiej samej zasadzie jak dzisiaj – szpitale mogš wnosić do Narodowego Funduszu Zdrowia o dodatkowš zapłatę.

Gros œwiadczeń jest jednak nienegocjowalna. Dlatego każdy dyrektor szpitala będzie musiał się zastanowić, czy realizować œwiadczenia na poziomie 90–102 proc. i uzyskać jak najwyższš wycenę punktu rozliczeniowego, czy wykonać jak najwięcej œwiadczeń kosztem wyceny punktu, ale zapewnić sobie wyższy kontrakt na kolejny okres rozliczenia. Myœlę, że decyzje w sprawie ryczałtu będš rodzajem kompromisu pomiędzy cenš za punkt a całkowitym przychodem, który można wypracować. Można się też starać podwyższyć wartoœć ryczałtu, spełniajšc parametry korygujšce okreœlone w rozporzšdzeniu.

Chodzi o zwiększenie œwiadczeń ambulatoryjnych i posiadanie certyfikatów?

Parametry okreœlone w załšczniku do rozporzšdzenia o ryczałcie pozwalajš zwiększyć kontrakt w następnym okresie o 5 proc. lub zmniejszyć go o 3 proc.

Akredytacja Centrum Monitorowania Jakoœci w zależnoœci od liczby punktów na akredytacji zwiększa kontrakt o od 1 do 2 proc. Œwiadectwo Ogólnopolskiego Sprawdzianu Wiarygodnoœci Badań Mikrobiologicznych Polmicro lub programu międzylaboratoryjnej oceny jakoœci badań z chemii klinicznej, wydawane przez Centralny Oœrodek Badań Jakoœci w Diagnostyce Laboratoryjnej, podwyższy ryczałt o pół procent każdy. O 1 proc. zwiększy się ryczałt dla szpitala, który wykona więcej œwiadczeń ambulatoryjnych, czyli w przychodniach przyszpitalnych przyjmie więcej pacjentów, którzy wczeœniej byli w nim hospitalizowani. 1,5 proc. można uzyskać poprzez wzrost przeciętnej wartoœci hospitalizacji.

Parametry korygujšce będš pełniły bardzo istotnš rolę w zarzšdzaniu szpitalem. Kierownictwo placówki będzie musiało monitorować sposób i wysokoœć wykonania ryczałtu do poziomu oddziału i poradni szpitalnych, co niewštpliwie pozytywnie wpłynie na efektywnoœć.

Szkoda, że te parametry zostały mocno zmiękczone w stosunku do projektu zarzšdzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawionego w grudniu, kiedy jeszcze zgodnie z pierwotnš wersjš ustawy o sieci ryczałt miał ustalać szef funduszu.

Ale czy oprócz promowania jakoœci w szpitalach ustawa zapewnia placówkom w sieci wyższe finansowanie?

Sytuacja finansowa szpitala powinna się poprawić przy założeniu, że jego kierownictwo będzie wiedziało, w jaki sposób nim zarzšdzać. Na moment wejœcia w życie sieci przeznaczono œrodki w niebagatelnej wysokoœci – prawdopodobnie 2 mld zł dodatkowego finansowania z budżetu.

Poza tym ustawa o sieci zlikwiduje konkursy na œwiadczenia zdrowotne w lecznictwie szpitalnym, które od wielu lat sš problemem każdego regulatora i majš uzasadnienie tylko w przypadku, gdy szpital chce rozszerzyć swój zakres œwiadczeń, co nie dzieje się często. Tu nie ma zastosowania kryterium konkurencyjnoœci ze szpitalami prywatnymi, bo bariera wejœcia na rynek szpitalny jest zbyt wysoka, a marża, którš można wypracować – zbyt niska, by próbować konkurować z publicznymi szpitalami wieloprofilowymi.

Można więc powiedzieć, że ta zmiana likwiduje obowišzujšcš dotychczas fikcję, zgodnie z którš Narodowy Fundusz Zdrowia udawał, że organizuje konkurs, a szpitale, że w nim startujš. Konkurs w lecznictwie szpitalnym od lat był wielkim bólem głowy każdego ministra zdrowia i każdego prezesa NFZ, bo jeszcze z żadnego konkursu żaden podmiot nie wyszedł w pełni zadowolony. Z tej prostej przyczyny, że pieniędzy w systemie jest za mało.

Czyli z punktu widzenia ekonomisty wprowadzenie sieci jest usprawiedliwione?

Musimy wprowadzić tutaj rozróżnienie: czym innym jest sposób finansowania, czym innym sposób tworzenia sieci. Alokacja œrodków, czyli zarzšdzanie ryczałtem, spowoduje dużš ucišżliwoœć biurokratycznš, ale co do zasady jest przeprowadzone sensownie: wprowadzenie degresywnych rozliczeń w miejsce nadwykonań i parametrów mierzšcych jakoœć wykonania kontraktu to dobre rozwišzania. Inaczej sprawa ma się z kwalifikacjš do sieci: sztywne administracyjne zasady wejœcia nie majš uzasadnienia w zderzeniu z rzeczywistymi potrzebami medycznymi. Nie ma też dowodu na to, że jednostka prywatna udziela gorszej jakoœci œwiadczeń niż publiczna. Istniejš, oczywiœcie, przykłady nieuczciwych zachowań podmiotów prywatnych, ale takie same znajdziemy po stronie podmiotów publicznych.

Głównym cel wprowadzenia sieci jest więc ekonomiczny czy ideologiczny?

Na wymiar ideologiczny wskazuje m.in. niekonsekwencja w podejœciu do podmiotów prywatnych – prywatne szpitale sš złe i trzeba pozbawić je publicznego finansowania. W tym samym czasie prywatne placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) sš jak najbardziej ok. Ba! Mimo częstych sformułowań, że w zdrowiu nie powinno być zysku, zwiększa się ich finansowanie i tworzy osobnš ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej, którš w ostatni czwartek przyjšł rzšd. Gwarantuje ona lekarzowi rodzinnemu rolę koordynatora procesu leczenia, sterujšcego specjalistami i nadzorujšcego leczenie szpitalne.

Prywatna, pracujšca dla zysku placówka POZ jest w porzšdku, ale szpital prywatny według ustawodawców „spija œmietankę z rynku". Tyle że od tego jest regulator, by zdecydował o poziomie finansowania œwiadczeń: czy majš być finansowane lepiej, bo zależy mu na rozwoju okreœlonych usług, czy uznaje, że jest ich wystarczajšco dużo, w zwišzku z czym marżę można obniżyć i zmniejszyć opłacalnoœć dla podmiotów prywatnych. Żeby wprowadzić takie regulacje, nie trzeba sieci.

Rzšdzšcy się broniš, że odsuwajš podmioty prywatne od publicznego finansowania głównie w lecznictwie szpitalnym, bo to tam sš największe pienišdze.

Tyle że zapominajš o potrzebach zdrowotnych obywateli. Kwestia rynku bšdŸ quasi-rynku w ochronie zdrowia ma wymiar szerszy niż to, co tu i teraz. Systemy ochrony zdrowia różniš się od siebie bardzo mocno, również pod kštem struktury własnoœciowej. Największa wada ustawy o sieci, to administracyjne, w oderwaniu od potrzeb zdrowotnych, kontraktowanie œwiadczeń i utrwalenie złej struktury łóżek szpitalnych w Polsce. Jeżeli spojrzymy na cele regulatora wymienione w ustawie sieciowej, takie jak: systemowe zwiększenie finansowania, poprawa stabilnoœci finansowej podmiotów, lepszy dostęp do specjalistyki, to nie zostanš one osišgnięte z bardzo prostej przyczyny – nie sš przedmiotem tej regulacji.

To natomiast, co zostanie osišgnięte, to likwidacja zjawiska nadwykonań i zastšpienie ich degresjš, zwrócenie uwagi dyrektorów jednostek także na sposób, nie tylko wartoœć, wykonywanego kontraktu i wdrożenie elementów proefektywnoœciowych w szpitalu.

Oczywiœcie zmniejszy się finansowanie prywatnych placówek, ale to efekt administracyjnej, bezkonkurencyjnej alokacji jednostek do sieci.

Czego możemy się spodziewać po 1 paŸdziernika? Co się zmieni w taki namacalny sposób?

Dla pacjenta to będzie kwestia dostępnoœci do œwiadczeń. Dla dyrektorów umiejętnoœci szybkiego nauczenia się innego niż dotychczas, zarzšdzania stronš przychodowš. Dla regulatora sprawienia, by wdrożenie tak dużej zmiany przebiegło bez zakłóceń.

Jakub Szulc w latach 2008–2012 był sekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia, posłem V, VI i VII kadencji, który złożył mandat poselski, by zatrudnić się w firmie doradczej EY, gdzie jest dyrektorem sektora ochrony zdrowia. Ekonomista, absolwent Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, zanim w 2005 r. trafił do Sejmu z listy Platformy Obywatelskiej, pracował w bankach, m.in. jako dyrektor w pionie rynków międzynarodowych Banku BPH.

ródło: Rzeczpospolita

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL