Prenumerata 2018 ju˜ż w sprzedża˜y - SPRAWD˜!

Rzecz o zdrowiu

Debata o nowych terapiach onkologicznych

Uczestnicy debaty dyskutowali o tym, jak nowe leki zmieniajš kryteria oceny terapii
Fotorzepa, Robert Gardziński
W jaki sposób oceniać skutecznoœć szybko pojawiajšcych się nowych terapii onkologicznych?

Choroba nowotworowa dzięki nowym lekom coraz częœciej staje się chorobš przewlekłš. Nowe leki jednak kosztujš. Dlatego decydenci na całym œwiecie majš kłopot z ocenš skutecznoœci coraz szybciej pojawiajšcych się terapii. Wyzwanie, jakie stoi przed twórcami polityki zdrowotnej, polega na ocenie stosowanych terapii zgodnie z metodologiš oceny technologii medycznych (HTA). Do niedawna opierała się ona na tak zwanych punktach końcowych okreœlajšcych m.in. długoœć przeżycia i jakoœć życia, a także bezpieczeństwo leczenia.

WskaŸnik przeżycia od wielu lat uznawany jest za najważniejszy pod względem klinicznym punkt końcowy w ocenie leków onkologicznych. Jednak nowe leki pojawiajš się tak szybko, że trudno zbadać, jak długo pacjent dzięki nim przeżyje. W ocenie skutecznoœci wykorzystuje się wskaŸniki zorientowane na nowotwór – opisujšce postęp choroby czy odpowiedŸ na leczenie.

W redakcji „Rzeczpospolitej" zorganizowaliœmy debatę „Znaczenie doboru punktów końcowych w badaniach klinicznych w onkologii i hematologii" z udziałem najwybitniejszych onkologów w Polsce, a także autorów raportu na ten temat z firm HTA Registry oraz HTA Audit.

– To trudny temat, chociaż nienowy – rozpoczęła dyskusję Anna Kordecka, współautorka raportu.

Pożšdanymi punktami końcowymi sš z pewnoœciš długoœć przeżycia pacjenta i jakoœć życia. Nie jest jednak możliwe zebranie tych danych w krótkim czasie. Agencje regulatorowe dopuszczajš więc rejestracje na podstawie tak zwanych zastępczych punktów końcowych. Szczególnie dyskutowane jest znaczenie przeżycia wolnego od progresji. Coraz częœciej podnosi się, że jest to klinicznie istotny punkt końcowy (w zależnoœci od przyjętej definicji progresji, rodzaju choroby oraz stopnia jej zaawansowania).

Istnieje dużo czynników zniekształcajšcych wyniki w zakresie przeżycia całkowitego, na przykład sekwencyjnoœć leczenia. Okres po progresji ma często na to decydujšcy wpływ.

Prof. Wiesław Jędrzejczak, konsultant krajowy ds. hematologii na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, zauważył też, że „sytuacja, w której pacjent umiera stosunkowo szybko, jest łatwa do zmierzenia. Problem zastępczych punktów końcowych pojawił się w zwišzku z tym, że choroby nowotworowe coraz częœciej stajš się chorobami przewlekłymi, a to oznacza, że mamy oceniać technologię, w której na łšczny efekt nakłada się kilka leków i technologii medycznych (czasem oœmiu) i nie do końca wiemy, która i na ile jest skuteczna. Stšd potrzeba szukania zastępczych punktów końcowych.

Nowe kryteria

Pierwszš chorobš, w której lek został zarejestrowany na podstawie punktu zastępczego, jakim było zmniejszenie œledziony, była pierwotna mielofibroza. To był absolutny przełom. Dopiero parę lat póŸniej potwierdzono, że lek również wydłuża przeżycie.

– Mamy dwie najważniejsze kwestie: ogromnš liczbę pacjentów, wiele typów nowotworów i wiele leków, które pojawiajš się co roku – podkreœlił prof. Piotr Wysocki, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Leki te pojawiajš się najczęœciej w leczeniu paliatywnym, czyli gdy walczymy o wydłużenie życia chorego, a nie o wyleczenie. A przecież nasze podstawowe cele to wydłużenie przeżycia przy maksymalizacji jego jakoœci.

Nowe leki tutaj majš udowodnionš aktywnoœć przeciwnowotworowš, ale nie zawsze udaje się udowodnić, że rzeczywiœcie wydłużajš przeżycie chorych w porównaniu z dotychczas stosowanymi terapiami.

W „BMJ" podano informację, że nie znaleziono twardych dowodów na skutecznoœć 57 proc. spoœród 68 leków zarejestrowanych ostatnio w onkologii. Ich rejestracja była oparta właœnie na zastępczych punktach końcowych. Czasami takim punktem był odsetek odpowiedzi na lek, a nie wydłużenie przeżycia. W celu oceny rzeczywistej skutecznoœci leków i ich znaczenia w praktyce powstajš różne skale efektywnoœci klinicznej. Jednš z nich stworzyło Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, uwzględniajšc polskie realia.

Prof. Krzysztof Giannopoulos z Zakładu Hematoonkologii Doœwiadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie stwierdził: „W chorobach nawrotowych całkowite przeżycie wynika z kumulacji wielu różnych terapii. Sš nowotwory, które uznajemy za choroby przewlekłe, w których przeżycie chorych często jest podobne do przeżycia ludzi zdrowych. Nie zawsze też jedno badanie rejestracyjne daje wglšd w autentycznš skutecznoœć leku".

Gabriela Ofierska-Sujkowska z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji: „Pamiętajmy, że rejestracja różni się od refundacji. Pacjenci nie wiedzš często, dlaczego zarejestrowane leki nie sš z marszu dostępne. Pracujemy na dowodach naukowych i wynikach badań. Ważne jest dla nas nie tylko to, na ile dany lek jest skuteczny, ale czy jest też bezpieczny. Pamiętajmy, że jeszcze do niedawna leki onkologiczne miały olbrzymie działania niepożšdane".

Czerniak

Prof. Piotr Rutkowski z Instytutu Onkologii w Warszawie: „W czerniaku problemem nie jest choroba wczesna, ale choroba zaawansowana. Do 2010 r. nie mieliœmy dla chorych żadnej sensownej propozycji leczniczej".

Wtedy łatwo było udowodnić wzrost całkowitego przeżycia, bo skoro w przypadku choroby przerzutowej pacjent żył ok. szeœciu miesięcy, to każde wydłużenie mediany przeżycia było sukcesem. Wtedy przeżycia roczne wynosiły ok. 30 proc., a dwuletnie 12 proc.

Teraz mamy dwa rodzaje terapii znaczšco wydłużajšcych całkowite przeżycie – immunoterapię i leki ukierunkowane molekularnie.

Mediana przeżycia jest dzisiaj cztery razy dłuższa, po trzech latach żyje 45 proc. chorych. I nasze dane pokrywajš się z wynikami badań klinicznych. Coraz trudniej będzie więc udowodnić wzrost całkowitego przeżycia w pierwszej linii leczenia.

W Polsce programy lekowe często majš małš dowolnoœć adaptacji dawkowania leków, na przykład w przerywaniu lub zmniejszaniu dawek immunoterapii.

Rak piersi

To najczęstszy nowotwór w populacji kobiet w Polsce.

Prof. Piotr Wysocki ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie: „Na szczęœcie leczy się bardzo dobrze. Mamy trzy podtypy nowotworów piersi. W jednym z nich mamy też refundowanš terapię ukierunkowanš molekularnie".

Wprowadzenie nowych leków jest tu trudne, jeœli chcemy opierać się na podstawowych punktach końcowych, np. przeżyciu całkowitym. Mamy bowiem bardzo wiele dostępnych opcji terapeutycznych zarówno w zakresie hormonoterapii, jak i chemioterapii.

Nowe leki na raka hormonozależnego, które zarejestrowano w Europie, poprawiły dwukrotnie czas wolny od progresji. Rak piersi jest trudnym obszarem dla nowych leków, jeœli idzie o klasyczne punkty końcowe. Aby wykazać znaczšce wydłużenie przeżycia całkowitego pacjentów, leki te muszš być po prostu bardzo skuteczne.

Rak pęcherza moczowego

Ten trudny nowotwór występuje częœciej u osób w podeszłym wieku. Podstawš leczenia jest tu chirurgia. Chemioterapia, z uwagi na schorzenia towarzyszšce, u wielu pacjentów może być problematyczna. Często stosuje się jš w skojarzeniu z zabiegiem chirurgicznym, przede wszystkim w postępowaniu przedoperacyjnym.

Chemioterapia jest głównš strategiš leczenia paliatywnego, aczkolwiek jednoznaczne dane dotyczšce skutecznoœci tej formy leczenia dotyczš tylko tzw. pierwszej linii leczenia paliatywnego.

– W Europie zarejestrowano nowoczesnš immunoterapię do leczenia chorych na przerzutowego raka pęcherza, która u pacjentów po niepowodzeniu chemioterapii poprawiła przeżycie całkowite i jakoœć życia. Immunoterapia, obecnie nierefundowana w Polsce, jest opcjš dla pacjentów, którym dotšd nie mieliœmy nic do zaoferowania – podsumował prof. Wysocki.

Białaczki

– W przewlekłej białaczce szpikowej mamy bardzo dobrš sytuację – wyjaœniał prof. Jędrzejczak. – Leki pierwszej i drugiej linii rozwišzujš problem znakomitej większoœci chorych, ale nie mamy nic w sytuacji opornoœci na wszystkie dostępne leki. Jest to rzadka sytuacja, ale jednak występuje. Mamy tu jeden istotnie skuteczny lek, który mógłby być zastosowany u takich pacjentów, ale nadal nie jest refundowany. Niemniej, ponieważ jest to choroba molekularnie zdefiniowana, przeszliœmy na wyższy poziom technologiczny. Leczenie monitorujemy molekularnie. Punktem końcowym jest remisja molekularna oraz remisja cytogenetyczna, a u niektórych pacjentów możemy mówić o wyleczeniu.

Ten sam lek jest potrzebny dla jeszcze mniej licznych chorych na odmianę ostrej białaczki limfoblastycznej, spowodowanej podobnš mutacjš, co przewlekła białaczka szpikowa, czyli ostrej białaczki limfoblastycznej (philadelphia+, Ph+), i to jest też niezaspokojona potrzeba – podsumował prof. Jędrzejczak.

– Jeœli chodzi o przewlekłš białaczkę limfocytowš, ostatnie decyzje refundacyjne zmieniły sytuację i lekarzy, i chorych. To nietypowa choroba – tłumaczył prof. Jędrzejczak. – Nie możemy myœleć o klasycznych punktach końcowych, ponieważ jedna trzecia chorych nigdy nie wymaga leczenia. Pozostaje dwie trzecie pacjentów, spoœród których połowa wymaga leczenia od razu, a druga połowa po różnie długiej (czasem kilkuletniej) obserwacji. Dla tych chorych mamy leczenie standardowe. Ale częœć spoœród nich na to nie reaguje. U niektórych chorych możemy zidentyfikować przyczynę: to tzw. delecja 17p lub mutacja genu TP53. I tu pojawiło się nowe leczenie w opornej postaci choroby. Jest bardzo drogie, ale skuteczne i od niedawna w Polsce refundowane. Jednak nie działa w nieskończonoœć i może się rozwinšć opornoœć. Wtedy, prawdopodobnie już niedługo, będzie można stosować kolejnš linię leczenia. Na razie problemem jest to, że większoœć chorych nie była badana pod względem cytogenetycznym, a więc nie wiemy, ile jest osób z delecjš 17p.

Szpiczak plazmocytowy

– W tym nowotworze – tłumaczy prof. Giannopoulos – przez wiele lat czekaliœmy na taksówkę i żadna nie przyjeżdżała, a teraz nagle przyjechało naraz szeœć i nie wiadomo, do której wsišœć. Chodzi o szeœć nowych leków, które na œwiecie nigdzie nie zostały usystematyzowane. Nie mamy w Polsce dostępu do żadnego spoœród nich. Próbujemy stosować różne kombinacje, ale wcišż analizujemy ich skutecznoœć. Szpiczak plazmocytowy potrafi się zmieniać, stšd koniecznoœć monitorowania zmian i stosowania różnych terapii.

Anna Kordecka uważa, że „na szczęœcie zmienia się podejœcie regulatora – lecz wcišż u nas dostępnoœć do nowych leków w porównaniu z innymi krajami Europy jest przesunięta o dobrych kilka lat. Nie wykorzystujemy dostępnych narzędzi podziału ryzyka, redukujšcych niepewnoœć w zakresie efektywnoœci klinicznej leków. Płatnik może płacić wyłšcznie za skuteczne terapie. Podmiot odpowiedzialny bierze natomiast na siebie ryzyko nieefektywnego leczenia".

– Pamiętajmy, że w najbogatszych krajach Europy nie ma rozdzielenia rejestracji i refundacji. Wszystko, co jest zarejestrowane, jest dostępne – dodał prof. Jędrzejczak.

Dyskusję podsumował prof. Giannopoulos: „System naszej oceny leków jest bardzo dobry, ale trwa długo. Sposobem na to właœnie jest podział ryzyka. Powinniœmy brać pod uwagę także społeczne koszty wprowadzenia nowych terapii. Š?

ródło: Rzeczpospolita

WIDEO KOMENTARZ

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL