Nielimitowane leczenie ograniczone budżetem

Zachorowalność na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego w ciągu ostatnich trzech dekad wzrosła dwukrotnie. Stanowią one obecnie około 10 proc. wszystkich wykrywanych nowotworów w Polsce. Z tą diagnozą mierzy się każdego roku ok. 20–30 tys. chorych.

Podczas debaty „Hematoonkologia – wyzwania terapeutyczne, rozwiązania systemowe", która odbyła się w redakcji „Rzeczpospolitej", o stanie polskiej hematoonkologii, sukcesach medycyny, barierach dostępu do innowacyjnych metod leczenia rozmawiali farmakoekonomiści, hematolodzy, przedstawiciele systemu, politycy, psycholodzy i pacjenci.

– Skalę wyzwań w hematoonkologii trudno rzetelnie oszacować. Dokładna ocena liczby nowych zachorowań nie jest możliwa, ponieważ wciąż nie uporaliśmy się z systemem rejestracji zachorowań na nowotwory złośliwe – mówi prof. Dariusz Wołowiec, Konsultant Krajowy w dziedzinie hematologii.

Dyskusję ekspertów podczas debaty zdominowały problemy dwóch generujących odmienne wyzwania nowotworów: chłoniaka Hodgkina i szpiczaka mnogiego. Szacunkowe dane mówią, że zachorowań na chłoniaka Hodgkina jest co roku około 800–900, na szpiczaka zaś ok. 1,7 tys.

– Najnowsze badania sugerują znacznie wyższą liczbę nowych zachorowań na chłoniaka – jest to ok. 2 tys. chorych rocznie – dodaje prof. Jan Maciej Zaucha, hematolog z Gdyńskiego Centrum Onkologii Szpitala Morskiego im. PCK.

Dzięki nowym terapiom ze szpiczakiem w Polsce żyje dziś około 8 tys. osób.

– Zachorowalność może być niedoszacowana, początek choroby jest bowiem niecharakterystyczny. Bywa, że nawet przez kilka lat nie udaje się jej zdiagnozować przy tak niespecyficznych objawach jak częste przecież u osób w podeszłym wieku dolegliwości układu kostno-stawowego – mówi prof. Dariusz Wołowiec.

Podobnie jest w przypadku chłoniaka Hodgkina, który też nie daje specyficznych objawów. Dlatego połowa chorych jest prawidłowo i szybko diagnozowana, a druga połowa rozpoczyna leczenie dopiero po dłuższym czasie od wystąpienia pierwszych objawów, trafiając do specjalistów z zaawansowaną chorobą, co znacząco pogarsza ich rokowania.

Trzeba być czujnym

W przeciwieństwie do guzów litych, gdzie istnieje możliwość precyzyjnego określenia ich lokalizacji, w przypadku hematoonkologii choroba jest zwykle ogólnoustrojowa, a to wymaga od lekarza prowadzącego znajomości nie tylko nowotworów, ale także interny, mogą tu bowiem występować wszelkie możliwe powikłania ogólnonarządowe.

– Pewnym ułatwieniem jest fakt, iż nowotwory krwi dają nam szansę na pobieranie przez cały czas materiału diagnostycznego, jakim jest krew, i oceniania jego parametrów. Łatwo dzięki temu wychwycić i monitorować chorobę – mówi prof. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Prof. Jan Maciej Zaucha, hematolog, apeluje: – Jeśli młody człowiek zgłasza się do lekarza i sygnalizuje niepokojące objawy, to lekarz rodzinny powinien potraktować ów przypadek ze szczególną uwagą.

Zdaniem dr. Janusza Medera, onkologa, prezesa Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków oraz Polskiej Unii Onkologii, należy wykazywać czujność onkologiczną i stosować złotą zasadę dwóch–trzech tygodni. Jeśli wystąpią dolegliwości i objawy, których dotąd nie było (np. zmiany na skórze, powiększone węzły chłonne na szyi, pod pachami, w pachwinach, guzki i zgrubienia w piersiach lub innych okolicach ciała, przedłużająca się chrypka, kaszel, zauważenie krwi w plwocinie, moczu lub stolcu, chudnięcie, brak apetytu itp.), a w ciągu owych dwóch–trzech tygodni leczenie przeciwzapalne, przeciwbólowe lub inne objawowe nie przynosi efektu, należy wykluczyć choroby nowotworowe, korzystając z konsultacji onkologów lub innych lekarzy specjalistów.

– Badania moczu, krwi, OB dają precyzyjne wskazówki diagnostyczne – mówi dr Meder.

Sukces przyczyną problemu

Według hematologów dzisiejsze sposoby leczenia w Polsce są bliskie światowym standardom.

– Dokonał się spory postęp w tej dziedzinie. Dzięki opracowanej w 2000 roku przełomowej terapii przewlekłej białaczki szpikowej przestaliśmy mówić o raku jako chorobie śmiertelnej. Ogromny postęp dokonał się także w diagnozowaniu chłoniaka Hodgkina i w leczeniu szpiczaka plazmocytowego. Paradoksalnie częścią naszego problemu jest sukces. Poprawiające się wyniki leczenia powodują, że pacjenci żyją dłużej, ale wydatki NFZ rosną. Coraz więcej chorych udaje nam się utrzymać przy życiu i to nasz sukces, ale trzeba znaleźć mądre rozwiąznie dla rosnących kosztów– mówi Janusz Meder.

O sukcesach polskich lekarzy przekonywał też Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji: – 30 lat temu prof. Wiesław Jędrzejczak po raz pierwszy przeszczepił szpik w Polsce. Jego pacjentka ma dziś prawie 40 lat i żyje – mówił.

Według prof. Jędrzejczaka leki podawane w chłoniaku Hodgkina w większości przypadków dają oczekiwany efekt terapeutyczny, czyli pozwalają powstrzymać chorobę.

– Jest jednak grupa chorych szacowana na 200 osób, u których standardowe leczenie kończy się niepowodzeniem. Wprawdzie u około połowy tych chorych chemioterapia II linii zakończona transplantacją własnych komórek krwiotwórczych pozwala na wyleczenie jednak u pozostałych stosowane sposoby leczenia zawodzą – mówi prof. Jan Zaucha.

Zatem największym problemem jest sytuacja chorych, którzy wymagają leczenia powyżej II i III linii, gdy pojawiają się kolejne nawroty choroby lub brak odpowiedzi organizmu na dotychczas zastosowaną terapię.

– Jedynym ratunkiem dla tych chorych pozostaje przeszczepienie szpiku od innej osoby, co jednak można wykonać tylko wtedy, gdy nastąpi remisja chłoniaka dzięki innym metodom. W przypadku oporności na zastosowaną chemioterapię, aby uzyskać jakąkolwiek odpowiedź, chory powinien dostać lek o innym mechanizmie działania. Niestety, terapia, która daje ogromne szanse na tym etapie, wykorzystuje brentuksymab vedotin, który nie jest u nas refundowany ze względu na wysoką cenę – mówi prof. Wiesław Jędrzejczak.

Do wypowiedzi profesora odniósł się Wojciech Matusewicz. – W tej chwili, jeśli mówimy o chłoniaku, w zasadzie nierefudowany jest brentuksymab vedotin, który obecnie jest przez nas oceniany. Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała ten lek warunkowo, żądając od firmy więcej dowodów na jego skuteczność i bezpieczeństwo. Jeśli EMA nie wydaje jednoznacznej decyzji dotyczącej rejestracji, to wydanie pozytywnej rekomendacji refundacyjnej może być kłopotliwe. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), oceniając technologie medyczne, opiera się na badaniach naukowych. Wyjściem z sytuacji byłoby przeprowadzenie niekomercyjnego badania klinicznego, tylko kto miałby to badanie finansować – mówił Wojciech Matusewicz.

Skuteczna terapia nierefundowana

O metodach walki z nowotworami krwi opowiedział prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, hematolog, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli.

– Chorzy na chłoniaka Hodgkina to pacjenci potencjalnie wyleczalni. W trudniejszej sytuacji są chorzy na szpiczaka, jest to bowiem choroba przewlekła, której nie można wyleczyć. Wiadomo jednak, że 10 proc. chorych na szpiczaka po przeszczepieniu w pierwszej linii leczenia utrzymuje się w remisji powyżej dziesięciu lat, czyli w dwójnasób spełnia onkologiczne kryterium wyleczenia – mówił prof. Giannopoulos. – Zakładamy jednak, że większość będzie wymagała dalszego leczenia, a ich szpiczak będzie miał charakter oporny lub nawrotowy. Chorych dzielimy w zależności od leczenia, które możemy zaoferować w pierwszej linii. Pacjentom w dobrym stanie fizycznym, w wieku do ok. 70 lat, możemy zaproponować autologiczne przeszczepienie szpiku. Jest to blisko połowa osób z nowo rozpoznaną chorobą. Zabieg poprzedzamy kilkoma cyklami chemioterapii. U osób starszych lub będących w gorszej kondycji leczenie oparte jest na starszych lekach, tj. melfalanie z prednizonem, do których dodajemy jeden nowszy: talidomid lub bortezomib. W UE jest już zarejestrowany w pierwszej linii leczenia lenalidomid. Przełom to możliwość zaoferowania chorym nowoczesnego leczenia, czyli lek immunomodulujący plus steryd, bez tradycyjnego leczenia chemicznego.

– Nowo zarejestrowanym w UE lekiem jest pomalidomid dla chorych opornych na lenalidomid i bortezomib. Niestety, brakuje standardów w kolejnych liniach leczenia. W badaniach klinicznych jest około 200 potencjalnych nowych leków. Te, które niosą nadzieję i których rejestracja spodziewana jest w Europie w przyszłym roku, to: karfilzomib, elotuzumab, panobinostat oraz iksazomib – dodał prof. Giannopoulos.

W odniesieniu do chłoniaka Hodgkina prof. Jędrzejczak także uważa, że brentuksymab vedotin powinien być refundowany: – Wyobraźmy sobie dwa przypadki: chorego po nawrocie choroby i drugiego, u którego nie było przeszczepienia, bo np. ma chłoniaka Hodgkina, a ze względu na wiek nie kwalifikuje się do przeszczepienia. Na świecie jest grupa chorych, którzy dostają leczenie brentuksymabem vedotin bez wcześniejszego przeszczepienia jako leczenie ostateczne, i grupa chorych, dla których leczenie z jego użyciem jest stosowane jako pomostowe, przygotowujące do przeszczepienia od innej osoby. Opiniując tę kwestię, byłem za finansowaniem leku dla tej drugiej grupy, bo wówczas dokładnie wiemy, ile podań leku czeka nas do momentu przeszczepu.

O konieczność refundacji brentuksymabu vedotin dla starszych chorych, którzy nie mają szans na transplantację, apelował prof. Jan Maciej Zaucha: – Chorych opornych, którzy mogliby odnieść korzyść z leczenia wspomnianym tu lekiem, jest przecież maksymalnie 150–200.

Dr n. farm. Leszek Borkowski, prezes fundacji Razem w Chorobie, były prezes Urzędu Rejestracji Leków, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, także uważa, że chorzy powinni mieć możliwość leczenia tym lekiem.

– W przypadku leku przywołanego w terapii opornego chłoniaka Hodgkina warto zauważyć, że mówimy o leku sierocym i o pacjentach, którzy poza granicami Polski dostaliby ten skuteczny lek. Niedawno żegnałem syna przyjaciół. Miał 35 lat i pecha do nawrotowego chłoniaka Hodgkina. To był znakomity chłopak – polski stypendysta z Doliny Krzemowej. Był! Kiedyś czytałem opracowanie, z którego wynikało, że śmierć młodego człowieka w wypadku komunikacyjnym to dla państwa strata szacowana na 2 miliony złotych. Jak wycenić wartość życia obiecującego naukowca? – pytał dr Borkowski.

Wyniki badań są optymistyczne

Krytycznie o sytuacji w polskim systemie opieki zdrowotnej wypowiedział się dr Krzysztof Łanda, prezes Fundacji Watch Health Care. – Biorąc pod uwagę ekonomikę zdrowia, polski system stoi na jednej nodze. Brak mu drugiej. Mamy wyłącznie podejście utylitarne, dobre tylko przy lekach stosowanych w chorobach powszechnych, gdy zwrot z inwestycji następuje z bardzo dużej populacji. W przypadku chorób ultrarzadkich i leków sierocych ten zwrot następuje z niewielkiej grupy osób i dlatego ceny są relatywnie wysokie. Ale przypadek chłoniaka Hodgkina mnie zdumiewa, bo zgodnie z wynikami analiz ekonomicznych, pomimo że ten lek powinien być rozpatrywany w podejściu egalitarnym, jego opłacalność przy relatywnie wysokiej jego cenie i tak jest poniżej progu opłacalności w Polsce. Dlaczego więc nie jest refundowany? – retorycznie pytał dr Łanda. – AOTMiT wydała opinię, w której jest napisane, że brakuje tu badań randomizowanych trzeciej fazy. Tymczasem wyniki badania drugiej fazy były tak optymistyczne, że brentuksymab vedotin powinien być wręcz nagrodzony za walory terapeutyczne. Sierocy lek z przyspieszonej ścieżki rejestracji, gdyż jest tak bardzo skuteczny, potraktowano po macoszemu.

Według prof. Zauchy nie ma badań trzeciej fazy w chłoniaku Hodgkina dla brentuksymabu vedotin, bo nieetyczne byłoby ich robienie. – Nie można byłoby go porównać z żadnym innym lekiem – mówił. Hematolog podkreśla, że jeśli chorzy są oporni na każdą formę chemioterapii, to medycyna nie ma im nic do zaoferowania. – Niedopuszczalne byłoby leczenie ich lekiem innym niż ten, o którym wiadomo, że może przynieść dobre efekty – dodał.

Emocje studził Wojciech Matusewicz. – Choroby hematologiczne są bardzo zróżnicowane, a przez to rzadkie. Badania robi się na niewielkich grupach pacjentów. W takiej sytuacji trudno jest ocenić skuteczność, a zwłaszcza bezpieczeństwo czasem bardzo drogiej terapii. Jeśli chodzi o przyspieszone ścieżki rejestracji leków, to pamiętajmy, że z jednej strony pojawia się szansa na ratunek, a z drugiej zagrożenie poważnymi działaniami niepożądanymi, o których, śpiesząc się z rejestracją, mało wiemy. Nie chodzi tylko o ilość czy jakiekolwiek działania niepożądane. Brentuksymab vedotin może uaktywnić wirusa JCV, który powoduje śmiertelne zapalenie mózgu.

Na argumenty te odpowiedział dr Borkowski. – Nie ma 100-proc. gwarancji bezpieczeństwa żadnej terapii, bo jeśli lek rejestrujemy, to opieramy się na podstawie badań ograniczonej kohorty pacjentów. W praktyce klinicznej dochodzą choroby współistniejące i już bezpieczeństwo może wyglądać inaczej. Wiele leków stosowanych w onkologii może powodować działania niepożądane. Ale czy to znaczy, że mamy ich nie podać choremu walczącemu o życie, skoro są dowody na ich skuteczność?