Prenumerata 2018 ju˜ż w sprzedża˜y - SPRAWD˜!

Rzecz o zdrowiu

Stworzyć pomost w terapii łuszczycy

Uczestnicy debaty „Łuszczyca – choroba o wielu obliczach” w redakcji „Rzeczpospolitej” i jej prowadzšca red. Iwona Schymalla.
Fotorzepa, Jerzy Dudek
Niedawno pojawił się nowy lek dla pacjentów z umiarkowanš i ciężkš postaciš choroby.

W terapii chorych na łuszczycę do niedawna istniała luka terapeutyczna pomiędzy lekami klasycznymi a biologicznymi. Dwa lata temu pojawił się lek o nowym mechanizmie działania stanowišcy rodzaj pomostu między nimi. To ogromna szansa na skuteczne leczenie pacjentów z umiarkowanš i ciężkš postaciš łuszczycy – tłumaczyli eksperci podczas debaty „Rzeczpospolitej" pt. „Łuszczyca – choroba o wielu obliczach", pytajšc przy tym o jego dostępnoœć dla polskich pacjentów.

Łuszczyca jest chorobš bardzo niejednorodnš. W zależnoœci od pacjenta zmiany na skórze przybierajš różnš postać i zajmujš różne obszary ciała. O zróżnicowaniu choroby może œwiadczyć choćby to, że aby ocenić stopień jej nasilenia, stosuje się ponad 40 różnych narzędzi.

Zaniżone statystyki

Z danych, które Œwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała w 2016 r., wynika, że na łuszczycę i ŁZS choruje niemal 1,5 proc. populacji polskiej. Polscy eksperci uważajš, że może to być nawet 2–3 proc., co oznacza, że chorych w naszym kraju może być około 1 mln.

Dane udostępnione przez dyrektora Departamentu Analiz i Strategii NFZ Andrzeja Œliwczyńskiego wskazujš, że liczba pacjentów leczonych w Polsce na łuszczycę (rozpoznanie L40 z rozwinięciami) wynosi ok. 210–220 tys. osób i w latach 2008–2016 była względnie stabilna. Natomiast liczba pacjentów leczonych na ŁZS w 2016 r. wynosiła 14 tys.

Według prof. Eugeniusza Kucharza, prezesa Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, zróżnicowany obraz łuszczycy i ŁZS sprawia, że diagnoza tych schorzeń nie jest łatwa. Utrudnia to także oszacowanie liczby chorych. – Precyzyjnych danych na temat występowania ŁZS nie mamy. Wynika to z braku badań epidemiologicznych, jak również z tego, że choroba nie jest do końca zdefiniowana. Szacuje się, że po pięciu latach trwania łuszczycy z objawami skórnymi u 1,7 proc. pacjentów ujawnia się łuszczycowe zapalenie stawów – tłumaczył reumatolog.

– Statystyki na temat występowania ŁZS sš zaniżone, ze względu na brak rozpoznawalnoœci i duże opóŸnienia diagnostyczne – oceniła prof. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, dyrektor ds. klinicznych w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Według niej obecnie dostępne sš badania wskazujšce, że wœród 40 proc. chorych z łuszczycš niewykazujšcych dolegliwoœci stawowych stwierdza się cechy zapalenia stawów w badaniu rezonansem magnetycznym (MRI). Gdyby rozpoznawalnoœć choroby była lepsza, mogłoby się okazać, że skala występowania ŁZS jest porównywalna nawet do reumatoidalnego zapalenia stawów – przekonywała specjalistka.

Ważna współpraca lekarzy

– ŁZS to jednostka chorobowa wspólna dla dermatologii i reumatologii. W zależnoœci od tego, gdzie chory trafi najpierw – czy do reumatologa z dolegliwoœciami bólowymi, czy do dermatologa z dolegliwoœciami skórnymi – tak prowadzone jest jego dalsze leczenie – mówił dyrektor Œliwczyński. Jednak najpierw chorzy ci trafiajš przede wszystkim do lekarza rodzinnego, zaznaczył.

Dlatego ogromnš rolę w diagnostyce i prawidłowym prowadzeniu pacjentów z łuszczycš i ŁZS odgrywa współpraca między lekarzami pierwszego kontaktu a lekarzami pozostałych specjalizacji.

– Łuszczyca i ŁZS to nie jest domena lekarzy rodzinnych – przekonywał dr Michał Sutkowski, rzecznik Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. W praktyce jednak częœć lekarzy rodzinnych ma pod opiekš pacjentów z tymi chorobami i wie na temat tych schorzeń relatywnie dużo, ale częœć nie ma o nich wystarczajšcej wiedzy i tu potrzebna jest edukacja – zaznaczył.

– Poza rozpoznaniem głównej postaci łuszczycy lekarz rodzinny powinien znać podstawowe odmiany choroby, ale też mieć œwiadomoœć tego, że taki pacjent może rozwinšć ŁZS – mówił dr Sutkowski. Ważna jest również œwiadomoœć, że w niedalekiej przyszłoœci jego pacjent może mieć problemy metaboliczne, jak cukrzyca, oraz zapaœć na choroby sercowo-naczyniowe, np. udar mózgu.

Barbara Górska-Kulesza z Biura Rzecznika Praw Pacjenta oceniła, że diagnostykę łuszczycy i ŁZS może utrudniać wprowadzony ponad dwa lata temu wymóg uzyskania skierowania do dermatologa od lekarza POZ. – Ja bym to uregulowanie prawne usunęła – przyznała.

Różne oblicza choroby

– Łuszczyca i ŁZS majš wiele twarzy – podkreœliła prof. Kwiatkowska. ŁZS, które rozwija się po 40. roku życia, najczęœciej wišże się z zajęciem stawów obwodowych i zespołem metabolicznym, czyli występowaniem nadciœnienia tętniczego, otyłoœciš, cukrzycš, hipercholesterolemiš i podwyższonym poziomem kwasu moczowego. – A to sš duże czynniki ryzyka miażdżycy i czynniki ryzyka przedwczesnego zgonu – zaznaczyła.

Proces zapalny zwišzany z łuszczycš bšdŸ z ŁZS przyspiesza rozwój miażdżycy naczyń, która również ma podłoże zapalne. Dlatego ci pacjenci stanowiš grupę szczególnego ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych. U niektórych częœciej występuje też niealkoholowe stłuszczenie wštroby, a w póŸniejszym wieku niewydolnoœć nerek.

Szacuje się, że o dziesięć lat wczeœniej w tej grupie chorych występujš zawały i udary, a œmiertelnoœć sercowo-naczyniowa jest wyraŸnie wyższa – podkreœlił prof. Kucharz.

Dagmara Samselska, przewodniczšca Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS, zwróciła uwagę, że zgodnie z praktykami stosowanymi na œwiecie chorzy, u których zdiagnozowano łuszczycę lub ŁZS, powinni mieć regularnie, co roku zlecane badania poziomu cukru, cholesterolu i trójglicerydów we krwi, a także innych wskaŸników metabolicznych. Dotyczy to również chorych, u których podejrzewa się łuszczycę. – Wykonywanie regularne takich badań mogłoby pomóc powstrzymać metaboliczne skutki choroby – uważa Dagmara Samselska.

Ze względu na charakter zmian i reakcje otoczenia łuszczyca bardzo negatywnie wpływa na zdrowie psychiczne pacjentów. Badania potwierdzajš, że bardziej niż osoby z ogólnej populacji sš narażeni na depresję i lęki, częœciej majš też myœli samobójcze doprowadzajšce do prób odebrania sobie życia.

– Łuszczyca upoœledza codzienne funkcjonowanie tych osób, przez co wycofujš się z wszelakich aktywnoœci – mówiła psycholog Agnieszka Bartczak. W jej opinii pomoc psychologiczna powinna być chorym udzielana już na etapie diagnozy. Trzeba niš objšć również rodzinę pacjenta, bo łuszczyca ma wpływ nie tylko na chorego, ale i na jego bliskich. Pomoc psychologiczna wpływa na lepsze przestrzeganie zaleceń lekarskich, co poprawia w znacznym stopniu skutecznoœć leczenia.

Niestety, w Polsce brak jest systemowego wsparcia psychologicznego dla chorych na łuszczycę i ŁZS. – Na wizytę do psychologa czeka się nawet trzy miesišce i trzeba mieć skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu, przy czym do psychiatry nie jest ono wymagane. Z wizyt u psychiatry pacjenci najczęœciej nie korzystajš, ponieważ w ich ocenie łšczy się ze stygmatyzujšcym charakterem podejrzenia u nich choroby psychicznej – wyjaœniła Bartczak.

Potrzebne leczenie kompleksowe

– Leczenie chorych na łuszczycę i ŁZS musi być kompleksowe. Tu leczymy całego człowieka. Bardzo dobrze, gdy terapia działa na zmiany skórne i stawowe. Istotne sš też preferencje chorego, dla którego poprawa wyglšdu skóry może być najważniejsza – podkreœlił prof. Kucharz.

Leczenie łuszczycy zaczyna się od stosowania leków podawanych miejscowo, ale w łuszczycy umiarkowanej i ciężkiej niezbędne jest podawanie leków systemowych – najpierw klasycznych leków modyfikujšcych przebieg choroby, a następnie leków biologicznych. Celem terapii jest uzyskanie remisji choroby. Łuszczyca i ŁZS sš chorobami nieuleczalnymi, pacjenci muszš się liczyć z tym, że będš stosować leki do końca życia.

– Leczenie jest skuteczne tylko u 60–70 proc. pacjentów, prawdopodobnie ze względu na niejednorodnoœć choroby – powiedział prof. Kucharz. Według niego w przyszłoœci zostanie ona podzielona na kilka schorzeń.

Reumatolog zwrócił uwagę, że konieczna jest modyfikacja leczenia i włšczenie nowych terapii, do których chorzy w Polsce nie majš jeszcze dostępu.

Wcišż jest problem również z korzystaniem z leczenia biologicznego. Wœród przyczyn eksperci wymienili m.in. ograniczonš dostępnoœć do oœrodków prowadzšcych leczenie biologiczne w naszym kraju oraz zaostrzone kryteria włšczania pacjentów do programów lekowych. To sprawia, że częœć chorych, którzy kwalifikujš się do terapii biologicznej, nie otrzymuje jej lub rezygnuje ze względu na problemy natury logistycznej.

Prof. Kucharz zaznaczył, że leki biologiczne nie sš panaceum na łuszczycę i ŁZS. Nie pomogš wszystkim chorym. Co więcej, w trakcie terapii biologicznej jej skutecznoœć spada. – Może być tak, że po jednym lub półtora roku lek już nie działa tak dobrze jak na poczštku – zastrzegł ekspert.

Prof. Kwiatkowska zwróciła uwagę na to, że częœć chorych nie toleruje metotreksatu – podstawowego leku modyfikujšcego przebieg choroby, a u częœci lek ten nie przynosi oczekiwanego efektu terapeutycznego.

Ci pacjenci mogliby odnieœć korzyœć z zastosowania apremilastu – leku o nowym mechanizmie działania. Został on zarejestrowany przez Europejskš Agencję Leków (EMA) w 2014 r. w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (najczęstsza postać łuszczycy) oraz aktywnego ŁZS.

Pomost w terapii

Jest to lek równoważny dla leków modyfikujšcych przebieg choroby i powinien być włšczany jeszcze przed terapiš biologicznš, ocenili uczestnicy debaty. Można go okreœlić jako pomost między tymi terapiami.

Jego mechanizm działania polega na hamowaniu enzymu o nazwie fosfodiesteraza 4 (PDE4), a także na blokowaniu spontanicznej produkcji zwišzku prozapalnego o nazwie TNF-alfa przez komórki obecne w błonie maziowej stawów objętych procesem zapalnym. Apremilast ma za zadanie łagodzić procesy zapalne będšce podłożem łuszczycowych zmian skórnych i stawowych.

– Ten lek może być zastosowany przed lekami biologicznymi i częœć chorych być może już na nim zostanie, a u częœci być może opóŸni to zastosowanie leków biologicznych, dzięki czemu zachowajš jednš opcję terapeutycznš na póŸniej. Na pewno taki lek o nowym mechanizmie działania jest bardzo pożšdany – powiedział prof. Kucharz. Dodał, że grupa chorych, którym apremilast będzie potrzebny, nie jest duża, a jego refundacja nie powinna się wišzać ze znacznym obcišżeniem finansowym dla NFZ.

Lek jest wygodny w stosowaniu – podaje się go doustnie i mógłby być dostępny dla chorych w ramach refundacji aptecznej. Według Dagmary Samselskiej stosowanie leku jest dla pacjentów z łuszczycš dużo łatwiejszym i tańszym rozwišzaniem.

Prof. Kwiatkowska zwróciła uwagę, że w terapii łuszczycy i ŁZS konieczna jest indywidualizacja terapii. – Im szerszš gamš leków o różnych mechanizmach działania dysponujemy, tym większa jest możliwoœć indywidualizacji skutecznego leczenia – tłumaczyła. Pozwala to szybciej zahamować postęp choroby, a pacjent może pozostać aktywny społecznie, zawodowo i dla nikogo nie stanowić obcišżenia. Także dla budżetu.

– Łuszczyca to przewlekła choroba, którš możemy leczyć, i jest duże prawdopodobieństwo, że osišgniemy tu sukces – przekonywał prof. Kucharz. Jego zdaniem oprócz lepszego dostępu chorych do lekarzy specjalistów i do całej palety leków o różnych mechanizmach działania niezbędna jest też edukacja na temat łuszczycy i ŁZS społeczeństwa, samych pacjentów, studentów medycyny oraz lekarzy różnych specjalizacji. Š?

Partnerem debaty pt.: „Łuszczyca – choroba o wielu obliczach", która odbyła się w siedzibie „Rzeczpospolitej", była firma Celgene Sp. z o.o.

ródło: Rzeczpospolita

WIDEO KOMENTARZ

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL