Cukrzyca – zdążyć przed powikłaniami

aktualizacja: 19.06.2017, 21:06
Uczestnicy debaty  w redakcji „Rzeczpospolitej” i jej prowadzący red. ...
Uczestnicy debaty w redakcji „Rzeczpospolitej” i jej prowadzący red. Bartosz Kwiatek z Polsat News
Foto: Fotorzepa/Jerzy Dudek

Jak poprawić opiekę nad chorymi w Polsce, by choroba była diagnozowana wcześniej i nie powodowała ciężkich powikłań – zastanawiali się eksperci podczas debaty „Rzeczpospolitej" „Cukrzyca – zdążyć przed powikłaniami".

REDAKCJA POLECA

– Nawet siedem–dziesięć lat chory może funkcjonować z cukrzycą typu 2, nie będąc tego świadomym, bo objawy nie są początkowo zauważalne. Często się zdarza, że cukrzyca jest diagnozowana, dopiero gdy pacjent zostanie przyjęty na oddział kardiologiczny z powodu zawału albo na oddział neurologiczny z udarem – mówił prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Cukrzyca jest w Polsce ogromnym problemem ze względu na liczbę chorych (ok. 2,5 mln), która będzie jeszcze wzrastać. – Coraz więcej młodych osób spędza czas przed komputerami, rzadziej na boisku, ma nadwagę, otyłość, dlatego cukrzyca typu 2 jest diagnozowana w coraz wcześniejszym wieku – zwrócił uwagę prof. Adam Windak, wiceprezes Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.

Ze względu na ten narastający problem w listopadzie 2016 roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne podpisało porozumienie ze Stowarzyszeniem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Celem „sojuszu" diabetologów z lekarzami rodzinnymi jest podjęcie działań, by cukrzyca była szybciej rozpoznawana, lepiej leczona i nie dochodziło do rozwinięcia się powikłań, takich jak zawał serca, udar mózgu czy problemy z widzeniem. Lekarze mają świadomość konieczności podjęcia takich działań. – Gdy byłem studentem, uczono nas, że na cukrzycę choruje 2,5 proc. społeczeństwa, potem mówiło się o 5 proc., teraz już o 8 proc. To ogromna rzesza pacjentów, pojawia się problem: gdzie oni mają być leczeni? Nasz system nie wytrzymuje tego, by wszyscy byli leczeni przez diabetologów. Konieczne jest więc to, by lekarze rodzinni w większym stopniu współdziałali z diabetologami w wykrywaniu i leczeniu cukrzycy – przekonywał prof. Windak.

Lekarz rodzinny ma wykryć i rozpocząć leczenie

Cukrzyca typu 2 przez wiele lat nie daje objawów, jedynym sposobem jej wczesnego rozpoznawania jest przeprowadzanie badań skriningowych. Są proste: wystarczy sprawdzać poziom glukozy we krwi. Powinien na nie kierować pacjenta lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, pod którego opieką się znajduje.

Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Rodzinnych jest przekonane, że kluczowym lekarzem dla chorego na cukrzycę typu 2 powinien być lekarz rodzinny, który jest do tego bardzo dobrze przygotowany. – Może doskonale rozpoznać czynniki ryzyka cukrzycy: nadwagę, otyłość, zwrócić uwagę na to, czy cukrzyca nie występuje w rodzinie. Jeśli potwierdzi występowanie czynników ryzyka, skieruje pacjenta na badanie poziomu glukozy we krwi – mówił dr hab. Tomasz Tomasik, prezes Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Gdy okaże się, że pacjent jest zagrożony cukrzycą lub choroba już się u niego rozpoczęła, to właśnie lekarz rodzinny powinien przekazać zalecenia dotyczące diety, aktywności fizycznej, a jeśli to nie da efektów – rozpocząć leczenie farmakologiczne. – Lekarz rodzinny ma możliwość szerszego spojrzenia na pacjenta, zwrócenia uwagi, czy nie ma on innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jak nadciśnienie, wysoki poziom cholesterolu, sprawować nad nim kompleksową opiekę – dodał dr Tomasik.

Również diabetolodzy są przekonani, że lekarze rodzinni są dobrze przygotowani do sprawowania opieki nad pacjentami z cukrzycą. Zgodnie z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego diabetolodzy zajmują się przede wszystkim pacjentami z cukrzycą typu 1, chorymi leczonymi przy użyciu nowoczesnych technologii, ciężarnymi z cukrzycą, a także trudniejszymi przypadkami cukrzycy typu 2, szczególnie z powikłaniami choroby, z którymi nie dają sobie rady lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Najważniejszym lekarzem dla większości pacjentów z cukrzycą typu 2 miałby być lekarz POZ, szczególnie lekarz rodzinny, zaś diabetolog pozostaje do dyspozycji w trakcie dorocznych wizyt kontrolnych.

Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, zwróciła uwagę, że gdy chorzy z cukrzycą typu 2 dowiedzieli się, że mają przejść przede wszystkim pod opiekę lekarzy rodzinnych, padł na nich blady strach. – Minister Radziwiłł starał się uspokajać i tłumaczyć, jednak pacjenci nadal nie są pewni, co ich czeka. Chcieliby, aby lekarze rodzinni wiedzieli więcej na temat cukrzycy i tak kierowali opieką, by chorzy nie musieli upominać się o skierowania czy odpowiednie dla nich leczenie – powiedziała, dodając, że niestety lekarze pierwszego kontaktu często nie kierują chorych na badania kontrolne i nie zwracają uwagi na niepokojące objawy, które prowadzą do pojawienia się powikłań.

Doskonale z tych problemów zdaje sobie sprawę zarówno Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, jak i Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Obydwa organizują specjalne sesje i konferencje na temat współpracy lekarzy rodzinnych i diabetologów. – Sesje cieszą się ogromnym zainteresowaniem, a niedawno w Krakowie uruchomiliśmy platformę e-learningową Szpitala Uniwersyteckiego dotyczącą zespołu stopy cukrzycowej, w dużym stopniu dedykowaną lekarzom rodzinnym. Mam nadzieję, że będą chętnie z niej korzystali. Chodzi przede wszystkim o to, by jak najbardziej skrócić okres od początków choroby do jej rozpoznania – mówił prof. Maciej Małecki. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne co roku podaje wytyczne leczenia cukrzycy. Również Kolegium Lekarzy Rodzinnych będzie chciało podać w tym roku specjalne wytyczne dla lekarzy na temat cukrzycy.

Z podpisanego porozumienia pomiędzy diabetologami a lekarzami rodzinnymi cieszy się Ministerstwo Zdrowia, gdyż jest ono zgodne z ideą reformy przeprowadzanej przez ministra Konstantego Radziwiłła, żeby to lekarze rodzinni byli podstawowym ogniwem opieki nad pacjentami. – Jestem bardzo zadowolony, że to porozumienie zostało podpisane, że jest wzajemna komunikacja między lekarzami różnych specjalności. Będziemy je wspierać, na pewno przyniesie to korzyści dla pacjentów – mówił obecny na debacie wiceminister zdrowia Zbigniew Król.

Braki w lekach

Eksperci podczas debaty zwracali uwagę, że po to, by cukrzyca nie prowadziła do powikłań, konieczne są odpowiednie narzędzia do leczenia. Nowe leki są coraz bezpieczniejsze i wygodniejsze dla pacjentów, a co najważniejsze – ich stosowanie daje dobre efekty. Podkreślali, że cukrzyca typu 1 jest w Polsce leczona zgodnie ze standardami światowymi. – Jest znakomity program leczenia pompami insulinowymi, są refundowane insuliny, paski do mierzenia poziomu glukozy. Owszem, niektóre rzeczy można by było jeszcze poprawić, np. wprowadzić do refundacji system ciągłego monitorowania glikemii, jednak można powiedzieć, że w Polsce wręcz modelowo leczy się obecnie cukrzycę typu 1– mówił prof. Małecki. Widać efekty takiego podejścia – u osób, które są dobrze leczone, niemal nie występują powikłania choroby.

Znacznie gorzej wygląda w Polsce dostęp do nowych terapii w cukrzycy typu 2. Jesteśmy jedynym krajem w Europie, który nie refunduje leków nowej generacji: inkretyn, flozyn. – Istnieją twarde dane naukowe dotyczące niektórych leków z obydwu grup, wskazujące na to, że leki te nie tylko obniżają poziom cukru we krwi, ale też zmniejszają liczbę powikłań, jak zawał serca czy też niewydolność nerek. Po prostu przedłużają życie – mówił prof. Małecki.

Podobnego zdania jest prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy ds. diabetologii. – Nowe leki rozpatrujemy w trzech kategoriach: skuteczności, bezpieczeństwa oraz odległych efektów. Jeśli chodzi o skuteczność, to obniżają one poziom glukozy; jeżeli chodzi o bezpieczeństwo, to powodują mniejsze ryzyko hipoglikemii (niedocukrzeń). Gdy mówimy o skutkach odległych, to dane pokazują, że niektóre z tych leków zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnej śmierci – przekonywał prof. Strojek.

Na brak dostępu do nowych terapii skarżą się też pacjenci. – Znamy argumenty ministerstwa, że korzyści terapeutyczne stosowania nowych leków nie przewyższają terapii starszej generacji. Jednak chorzy mają na ten temat inne zdanie, a ci, których stać na ich zakup, bardzo je sobie chwalą. Wielu pacjentów odejmuje sobie od ust, żeby kupić leki, gdyż tak dobrze się po nich czują – argumentowała Anna Śliwińska.

Wiceminister Zbigniew Król uspokajał, że wiele nowych leków uzyskało już pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, odbyły się już też negocjacje cenowe pomiędzy komisją ekonomiczną Ministerstwa Zdrowia i producentami, a ministerstwo oczekuje teraz na ruch ze strony firm farmaceutycznych. – My czekamy na pozytywne efekty negocjacji i wprowadzenie leków do refundacji, na pewno będzie to korzystne dla naszych pacjentów – dodał prof. Małecki.

Rozpoczęcie insulinoterapii

Doustne terapie odsuwają moment rozpoczęcia podania insuliny, jednak cukrzyca jest chorobą, która się rozwija. Gdy lekami doustnymi nie jest już możliwe unormowanie poziomu cukru we krwi, konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii. To trudny moment zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy rodzinnych. Jednak to właśnie takie rozwiązania funkcjonują w większości krajów Europy. – W Holandii 95 proc. chorych na cukrzycę jest leczonych w gabinetach lekarzy rodzinnych, którzy inicjują insulinoterapię. Podobnie jest w Wielkiej Brytanii czy Skandynawii – mówił prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Rozpoczynania insulinoterapii często obawiają się zarówno pacjenci, jak lekarze POZ. Pacjenci chcieliby jak najbardziej odsunąć ten moment, bojąc się, że nie poradzą sobie ze wstrzyknięciami. Lekarze rodzinni często nie mają doświadczeń w inicjacji insulinoterapii ani możliwości czasowych edukowania pacjentów. Obawiają się, że wdrożona terapia insuliną może spowodować hipoglikemię, któr a jest ciężkim, bardzo groźnym i traumatycznym doznaniem dla pacjenta, a powtarzające się hipoglikemie, nawet niewielkie, stwarzają ryzyko sercowo-naczyniowe. – Rozpoczęcie insulinoterapii insuliną bazową (długodziałającą) leży w możliwościach lekarzy rodzinnych, jednak i pacjenci, i lekarze najbardziej obawiają się właśnie epizodów hipoglikemii – mówił dr Michał Sutkowski, rzecznik Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych.

Eksperci zgodnie podkreślali, że rozpoczynanie insulinoterapii mogłaby ułatwić lekarzom rodzinnym możliwość podawania pacjentom od razu analogu insulin długodziałających, które w mniejszym stopniu niż insuliny ludzkie powodują ryzyko pojawienia się niedocukrzeń. Obecnie jednak lekarz ma prawo wypisać refundowany analog insuliny długodziałającej w przypadku cukrzycy typu 2 dopiero wówczas, gdy leczenie insuliną ludzką okazało się nieskuteczne. – To znaczy gdy po pół roku podawania insuliny ludzkiej nie udawało się doprowadzić do normalizacji poziomu cukru we krwi albo chory miał epizody hipoglikemii. Kilka lat temu, gdy pojawił się taki zapis ograniczający stosowanie analogów insuliny, nie wiedzieliśmy jeszcze tak wiele na temat negatywnych skutków hipoglikemii – wyjaśniał prof. Leszek Czupryniak.

Podkreślił, że w innych krajach nie ma takich obostrzeń refundacyjnych i to lekarz opiekujący się pacjentem decyduje, jaki rodzaj insuliny mu podać. – Środowiska lekarskie od lat formułują postulat większego zaufania do nas. Rozumiemy wszelkie ograniczenia finansowe ze strony płatnika, należałoby jednak mieć zaufanie do lekarza. Inaczej dochodzimy do absurdu, że urzędnik, który nigdy nie widział pacjenta, podejmuje decyzję co do jego leczenia – dodał dr Sutkowski.

Brakuje pielęgniarek i edukatorów

Cukrzyca jest chorobą, w której bardzo wiele zależy od chorego. Szczególnie w momencie przejścia na insulinoterapię istotna jest wiedza pacjenta dotycząca podawania insuliny: jej dawka będzie różnić się w zależności od zjedzonego posiłku, aktywności fizycznej.

Lekarze często nie mają czasu wytłumaczyć choremu, na czym powinna polegać dieta przy cukrzycy, jak ma sobie podawać insulinę: tym powinny zajmować się pielęgniarki diabetologiczne. Jeśli lekarz rodzinny miałby inicjować insulinoterapię, to również jego pacjenci potrzebowaliby wsparcia przeszkolonych pielęgniarek. – Od dawna też mówimy o nowym zawodzie edukatora medycznego. To sprawdzone rozwiązania w innych krajach, np. w Wielkiej Brytanii przy gabinetach lekarzy rodzinnych funkcjonują minikliniki cukrzycowe. Takie zmiany są bardzo potrzebne także u nas – mówił prof. Czupryniak.

Na to, że wkrótce czekają nas rewolucyjne zmiany w systemie ochrony zdrowia, zwłaszcza na linii lekarz POZ–specjalista, zwrócił uwagę prof. Strojek. – Planowany jest pilotaż tego programu. – Wolą ministerstwa jest dokończenie rewolucji, jaką było wprowadzenie specjalizacji lekarza rodzinnego na początku lat 90., który miał sprawować opiekę nad pacjentem. My, jako diabetolodzy, jesteśmy za tym rozwiązaniem, bardzo chcemy pomóc lekarzom rodzinnym – podsumował prof. Czupryniak.

Partnerami debaty są: Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków i Eli Lilly Polska

Opinie

prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM

Pacjenci muszą wiedzieć, że cukrzyca niesie zagrożenia, a czasem nawet upomnieć się u lekarza o skierowanie na badania, np. poziomu glukozy. Leczenie to jeden z wielu problemów, które dotykają polskiej diabetologii. Musimy nad nimi pracować. Z przeprowadzonych badań naukowych wynika, że niektóre nowe leki zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i przedłużają życie. Wiemy, że budżet państwa ma swoje ograniczenia, ale mamy nadzieję, że moment refundacji nowych cząsteczek jest bliżej niż dalej. Dla wielu pacjentów problemem jest bariera dostępu do niektórych nowoczesnych insulin – kryteria refundacyjne limitują dostęp chorych do niektórych preparatów. To także powinno się zmienić.

prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy ds. diabetologii, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Obecnie nieco inaczej niż przed laty definiujemy cele leczenia cukrzycy: im niższy poziom cukru we krwi, tym lepiej, pod warunkiem że nie ma ryzyka niedocukrzenia. Nowe terapie powodują mniejsze ryzyko hipoglikemii, a jest to powikłanie, które występuje u ok. 40 proc. pacjentów przyjmujących insulinę oraz u ok. 20 proc. chorych leczonych lekami doustnymi. W przypadku nowszych terapii ryzyko hipoglikemii jest mniejsze.

Wkrótce czekają nas rewolucyjne zmiany w systemie ochrony zdrowia, szczególnie na linii: lekarz POZ–specjalista. Dużym problemem będzie przyzwyczajenie pacjenta do leczenia się u lekarza rodzinnego.

dr Zbigniew Król, wiceminister zdrowia

Nie można zapominać o czwartym elemencie, który musimy brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o refundacji nowych terapii – jest nim wpływ na budżet płatnika. Ta część analizy ekonomicznej jest również ważna. Pozytywna rekomendacja AOTMiT oznacza, że nowy preparat przynosi nie tylko korzyść kliniczną i jest bezpieczny, ale też nie będzie zbyt kosztowny. Ten element musi być niestety brany pod uwagę.

Dla mnie bardzo ważna jest współpraca pomiędzy środowiskami diabetologów i lekarzy rodzinnych, m.in. po to, by wyeliminować lęki pacjentów. Będziemy tę współpracę wspierać i czekamy na sugestie, w jaki sposób moglibyśmy to robić. Podnosimy jakość opieki podstawowej po to, by pacjenci byli lepiej zaopiekowani.

prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

W Polsce nie potrafimy liczyć kosztów cukrzycy, jednak w wielu krajach uważa się, że 1/4 to są obciążenia bezpośrednie (np. leków, funkcjonowania poradni i oddziałów diabetologicznych), a 3/4 to koszty powikłań oraz skutki społeczne, jak inwalidztwo, utrata możliwości pracy. Trzeba zrobić wszystko, by zmniejszyć koszty we wszystkich obszarach – służyć temu może m.in. wczesna diagnostyka i stosowanie nowoczesnych terapii. Często chory jest przekazywany do poradni diabetologicznej, gdy zaczyna terapię insuliną. Trzeba go nauczyć, jak ją stosować. Mogą to robić także lekarze rodzinni, jednak muszą mieć pielęgniarkę lub edukatora, który im w tym pomoże. Korzystne jest to, że istnieje możliwość zastosowania analogów długodziałających insulin, które znacznie redukują ryzyko hipoglikemii, jeśli stosuje się je umiejętnie.

dr hab. Tomasz Tomasik, prezes Zarządu Głównego Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Zakład Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJCM

Podpisaliśmy porozumienie z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, jak również z 15 różnymi organizacjami pacjentów. Lekarze rodzinni chcą działać na ich korzyść, przyczyniać się do tego, by opieka nad chorym z cukrzycą była lepsza. Jest możliwość poprawy opieki nad chorym na cukrzycę oraz w stanie przedcukrzycowym. Lekarz rodzinny, który ma pod opieką 2–2,5 tys. osób, może rozpoznać czynniki ryzyka cukrzycy, jak nadwaga, otyłość, przeprowadzić wywiad rodzinny. Cukrzyca jest chorobą, która dotyka całą rodzinę: wymaga zmiany diety, większej aktywności fizycznej, zmiany postępowania całej rodziny.

prof. Adam Windak, wiceprezes zarządu głównego Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJCM

Przez diabetologa powinni być leczeni pacjenci z cukrzycą typu 1, a poza tym pacjenci z cukrzycą typu 2 najwyższego ryzyka, np. kobiety w ciąży, osoby z niewydolnością nerek, z powikłaniami. Większość może jednak być leczona w POZ. Konieczne są lepsze programy profilaktyczne – bez nich nie znajdziemy 600 tys. osób z niezdiagnozowaną cukrzycą.

Współpraca pomiędzy diabetologami a lekarzami rodzinnymi jest bardzo rozwojowa, obejmuje szkolenia, kursy dla lekarzy rodzinnych, które chcemy prowadzić, kursy dla pielęgniarek. Trzeba też stworzyć odpowiedni system motywacyjny dla lekarzy – bez tego nie będzie postępu, jeśli chodzi o szybkie diagnozowanie i leczenie cukrzycy.

dr Michał Sutkowski, rzecznik prasowy Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, internista, specjalista medycyny rodzinnej

Specjalista medycyny rodzinnej musi być koordynatorem opieki nad chorym na cukrzycę. Cieszę się, że osiągnęliśmy porozumienie z członkami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i organizacjami pacjenckimi – dzięki temu te środowiska zbliżają się do siebie, a pacjenci rozumieją, że lekarz rodzinny może być lekarzem podstawowym dla chorego z cukrzycą. Oczywiście w sytuacji powikłań, kobiet w ciąży czy prowadzenia cukrzycy typu 1 lekarz rodzinny powinien mieć możliwość pilnego konsultowania pacjentów z diabetologiem.

Anna Śliwińska, prezes zarządu głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków

PSD ma prawie 400 kół w całej Polsce. Dużo jeżdżę po kraju, rozmawiam z chorymi na cukrzycę. Często chorzy na cukrzycę typu 2 żalą się, że nowoczesne leczenie nie jest dla nich refundowane. Pacjenci są z tego powodu bardzo rozżaleni, pytają: może wyjdziemy na ulicę, zrobimy demonstrację? Widzą, że inne grupy tak zrobiły i coś dzięki temu uzyskały. Kilka razy w roku otrzymuję pytanie: kiedy my, jako stowarzyszenie, zorganizujemy protest? Nie chcielibyśmy uciekać się do takiej formy, jednak decydenci powinni coś zrobić dla chorych na cukrzycę typu 2. Wiele razy słyszeliśmy argumenty z ich strony, że nowe leki nie mają przewagi nad dotychczas stosowanymi. Doświadczenia chorych, którzy zaczęli je stosować, temu przeczą.

Komentarz dnia
Żródło: Rzeczpospolita

Żadna część jak i całość utworów zawartych w dzienniku nie może być powielana i rozpowszechniana lub dalej rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (w tym także elektroniczny lub mechaniczny lub inny albo na wszelkich polach eksploatacji) włącznie z kopiowaniem, szeroko pojętę digitalizację, fotokopiowaniem lub kopiowaniem, w tym także zamieszczaniem w Internecie - bez pisemnej zgody Gremi Media SA. Jakiekolwiek użycie lub wykorzystanie utworów w całości lub w części bez zgody Gremi Media SA lub autorów z naruszeniem prawa jest zabronione pod groźbą kary i może być ścigane prawnie.

Rozpowszechnianie niniejszego artykułu możliwe jest tylko i wyłącznie zgodnie z postanowieniami "Regulaminu korzystania z artykułów prasowych" [Poprzednia wersja obowiązująca do 30.01.2017]. Formularz zamówienia można pobrać na stronie www.rp.pl/licencja.

POLECAMY

KOMENTARZE