Prenumerata 2018 ju˜ż w sprzedża˜y - SPRAWD˜!

Rzecz o zdrowiu

Cukrzyca – zdšżyć przed powikłaniami

Uczestnicy debaty w redakcji „Rzeczpospolitej” i jej prowadzšcy red. Bartosz Kwiatek z Polsat News
Fotorzepa/Jerzy Dudek
Jak poprawić opiekę nad chorymi w Polsce, by choroba była diagnozowana wczeœniej i nie powodowała ciężkich powikłań – zastanawiali się eksperci podczas debaty „Rzeczpospolitej" „Cukrzyca – zdšżyć przed powikłaniami".

– Nawet siedem–dziesięć lat chory może funkcjonować z cukrzycš typu 2, nie będšc tego œwiadomym, bo objawy nie sš poczštkowo zauważalne. Często się zdarza, że cukrzyca jest diagnozowana, dopiero gdy pacjent zostanie przyjęty na oddział kardiologiczny z powodu zawału albo na oddział neurologiczny z udarem – mówił prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Cukrzyca jest w Polsce ogromnym problemem ze względu na liczbę chorych (ok. 2,5 mln), która będzie jeszcze wzrastać. – Coraz więcej młodych osób spędza czas przed komputerami, rzadziej na boisku, ma nadwagę, otyłoœć, dlatego cukrzyca typu 2 jest diagnozowana w coraz wczeœniejszym wieku – zwrócił uwagę prof. Adam Windak, wiceprezes Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.

Ze względu na ten narastajšcy problem w listopadzie 2016 roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne podpisało porozumienie ze Stowarzyszeniem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Celem „sojuszu" diabetologów z lekarzami rodzinnymi jest podjęcie działań, by cukrzyca była szybciej rozpoznawana, lepiej leczona i nie dochodziło do rozwinięcia się powikłań, takich jak zawał serca, udar mózgu czy problemy z widzeniem. Lekarze majš œwiadomoœć koniecznoœci podjęcia takich działań. – Gdy byłem studentem, uczono nas, że na cukrzycę choruje 2,5 proc. społeczeństwa, potem mówiło się o 5 proc., teraz już o 8 proc. To ogromna rzesza pacjentów, pojawia się problem: gdzie oni majš być leczeni? Nasz system nie wytrzymuje tego, by wszyscy byli leczeni przez diabetologów. Konieczne jest więc to, by lekarze rodzinni w większym stopniu współdziałali z diabetologami w wykrywaniu i leczeniu cukrzycy – przekonywał prof. Windak.

Lekarz rodzinny ma wykryć i rozpoczšć leczenie

Cukrzyca typu 2 przez wiele lat nie daje objawów, jedynym sposobem jej wczesnego rozpoznawania jest przeprowadzanie badań skriningowych. Sš proste: wystarczy sprawdzać poziom glukozy we krwi. Powinien na nie kierować pacjenta lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, pod którego opiekš się znajduje.

Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Rodzinnych jest przekonane, że kluczowym lekarzem dla chorego na cukrzycę typu 2 powinien być lekarz rodzinny, który jest do tego bardzo dobrze przygotowany. – Może doskonale rozpoznać czynniki ryzyka cukrzycy: nadwagę, otyłoœć, zwrócić uwagę na to, czy cukrzyca nie występuje w rodzinie. Jeœli potwierdzi występowanie czynników ryzyka, skieruje pacjenta na badanie poziomu glukozy we krwi – mówił dr hab. Tomasz Tomasik, prezes Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Gdy okaże się, że pacjent jest zagrożony cukrzycš lub choroba już się u niego rozpoczęła, to właœnie lekarz rodzinny powinien przekazać zalecenia dotyczšce diety, aktywnoœci fizycznej, a jeœli to nie da efektów – rozpoczšć leczenie farmakologiczne. – Lekarz rodzinny ma możliwoœć szerszego spojrzenia na pacjenta, zwrócenia uwagi, czy nie ma on innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, jak nadciœnienie, wysoki poziom cholesterolu, sprawować nad nim kompleksowš opiekę – dodał dr Tomasik.

Również diabetolodzy sš przekonani, że lekarze rodzinni sš dobrze przygotowani do sprawowania opieki nad pacjentami z cukrzycš. Zgodnie z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego diabetolodzy zajmujš się przede wszystkim pacjentami z cukrzycš typu 1, chorymi leczonymi przy użyciu nowoczesnych technologii, ciężarnymi z cukrzycš, a także trudniejszymi przypadkami cukrzycy typu 2, szczególnie z powikłaniami choroby, z którymi nie dajš sobie rady lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Najważniejszym lekarzem dla większoœci pacjentów z cukrzycš typu 2 miałby być lekarz POZ, szczególnie lekarz rodzinny, zaœ diabetolog pozostaje do dyspozycji w trakcie dorocznych wizyt kontrolnych.

Anna Œliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, zwróciła uwagę, że gdy chorzy z cukrzycš typu 2 dowiedzieli się, że majš przejœć przede wszystkim pod opiekę lekarzy rodzinnych, padł na nich blady strach. – Minister Radziwiłł starał się uspokajać i tłumaczyć, jednak pacjenci nadal nie sš pewni, co ich czeka. Chcieliby, aby lekarze rodzinni wiedzieli więcej na temat cukrzycy i tak kierowali opiekš, by chorzy nie musieli upominać się o skierowania czy odpowiednie dla nich leczenie – powiedziała, dodajšc, że niestety lekarze pierwszego kontaktu często nie kierujš chorych na badania kontrolne i nie zwracajš uwagi na niepokojšce objawy, które prowadzš do pojawienia się powikłań.

Doskonale z tych problemów zdaje sobie sprawę zarówno Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, jak i Kolegium Lekarzy Rodzinnych. Obydwa organizujš specjalne sesje i konferencje na temat współpracy lekarzy rodzinnych i diabetologów. – Sesje cieszš się ogromnym zainteresowaniem, a niedawno w Krakowie uruchomiliœmy platformę e-learningowš Szpitala Uniwersyteckiego dotyczšcš zespołu stopy cukrzycowej, w dużym stopniu dedykowanš lekarzom rodzinnym. Mam nadzieję, że będš chętnie z niej korzystali. Chodzi przede wszystkim o to, by jak najbardziej skrócić okres od poczštków choroby do jej rozpoznania – mówił prof. Maciej Małecki. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne co roku podaje wytyczne leczenia cukrzycy. Również Kolegium Lekarzy Rodzinnych będzie chciało podać w tym roku specjalne wytyczne dla lekarzy na temat cukrzycy.

Z podpisanego porozumienia pomiędzy diabetologami a lekarzami rodzinnymi cieszy się Ministerstwo Zdrowia, gdyż jest ono zgodne z ideš reformy przeprowadzanej przez ministra Konstantego Radziwiłła, żeby to lekarze rodzinni byli podstawowym ogniwem opieki nad pacjentami. – Jestem bardzo zadowolony, że to porozumienie zostało podpisane, że jest wzajemna komunikacja między lekarzami różnych specjalnoœci. Będziemy je wspierać, na pewno przyniesie to korzyœci dla pacjentów – mówił obecny na debacie wiceminister zdrowia Zbigniew Król.

Braki w lekach

Eksperci podczas debaty zwracali uwagę, że po to, by cukrzyca nie prowadziła do powikłań, konieczne sš odpowiednie narzędzia do leczenia. Nowe leki sš coraz bezpieczniejsze i wygodniejsze dla pacjentów, a co najważniejsze – ich stosowanie daje dobre efekty. Podkreœlali, że cukrzyca typu 1 jest w Polsce leczona zgodnie ze standardami œwiatowymi. – Jest znakomity program leczenia pompami insulinowymi, sš refundowane insuliny, paski do mierzenia poziomu glukozy. Owszem, niektóre rzeczy można by było jeszcze poprawić, np. wprowadzić do refundacji system cišgłego monitorowania glikemii, jednak można powiedzieć, że w Polsce wręcz modelowo leczy się obecnie cukrzycę typu 1– mówił prof. Małecki. Widać efekty takiego podejœcia – u osób, które sš dobrze leczone, niemal nie występujš powikłania choroby.

Znacznie gorzej wyglšda w Polsce dostęp do nowych terapii w cukrzycy typu 2. Jesteœmy jedynym krajem w Europie, który nie refunduje leków nowej generacji: inkretyn, flozyn. – Istniejš twarde dane naukowe dotyczšce niektórych leków z obydwu grup, wskazujšce na to, że leki te nie tylko obniżajš poziom cukru we krwi, ale też zmniejszajš liczbę powikłań, jak zawał serca czy też niewydolnoœć nerek. Po prostu przedłużajš życie – mówił prof. Małecki.

Podobnego zdania jest prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy ds. diabetologii. – Nowe leki rozpatrujemy w trzech kategoriach: skutecznoœci, bezpieczeństwa oraz odległych efektów. Jeœli chodzi o skutecznoœć, to obniżajš one poziom glukozy; jeżeli chodzi o bezpieczeństwo, to powodujš mniejsze ryzyko hipoglikemii (niedocukrzeń). Gdy mówimy o skutkach odległych, to dane pokazujš, że niektóre z tych leków zmniejszajš ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnej œmierci – przekonywał prof. Strojek.

Na brak dostępu do nowych terapii skarżš się też pacjenci. – Znamy argumenty ministerstwa, że korzyœci terapeutyczne stosowania nowych leków nie przewyższajš terapii starszej generacji. Jednak chorzy majš na ten temat inne zdanie, a ci, których stać na ich zakup, bardzo je sobie chwalš. Wielu pacjentów odejmuje sobie od ust, żeby kupić leki, gdyż tak dobrze się po nich czujš – argumentowała Anna Œliwińska.

Wiceminister Zbigniew Król uspokajał, że wiele nowych leków uzyskało już pozytywnš rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, odbyły się już też negocjacje cenowe pomiędzy komisjš ekonomicznš Ministerstwa Zdrowia i producentami, a ministerstwo oczekuje teraz na ruch ze strony firm farmaceutycznych. – My czekamy na pozytywne efekty negocjacji i wprowadzenie leków do refundacji, na pewno będzie to korzystne dla naszych pacjentów – dodał prof. Małecki.

Rozpoczęcie insulinoterapii

Doustne terapie odsuwajš moment rozpoczęcia podania insuliny, jednak cukrzyca jest chorobš, która się rozwija. Gdy lekami doustnymi nie jest już możliwe unormowanie poziomu cukru we krwi, konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii. To trudny moment zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy rodzinnych. Jednak to właœnie takie rozwišzania funkcjonujš w większoœci krajów Europy. – W Holandii 95 proc. chorych na cukrzycę jest leczonych w gabinetach lekarzy rodzinnych, którzy inicjujš insulinoterapię. Podobnie jest w Wielkiej Brytanii czy Skandynawii – mówił prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Rozpoczynania insulinoterapii często obawiajš się zarówno pacjenci, jak lekarze POZ. Pacjenci chcieliby jak najbardziej odsunšć ten moment, bojšc się, że nie poradzš sobie ze wstrzyknięciami. Lekarze rodzinni często nie majš doœwiadczeń w inicjacji insulinoterapii ani możliwoœci czasowych edukowania pacjentów. Obawiajš się, że wdrożona terapia insulinš może spowodować hipoglikemię, któr a jest ciężkim, bardzo groŸnym i traumatycznym doznaniem dla pacjenta, a powtarzajšce się hipoglikemie, nawet niewielkie, stwarzajš ryzyko sercowo-naczyniowe. – Rozpoczęcie insulinoterapii insulinš bazowš (długodziałajšcš) leży w możliwoœciach lekarzy rodzinnych, jednak i pacjenci, i lekarze najbardziej obawiajš się właœnie epizodów hipoglikemii – mówił dr Michał Sutkowski, rzecznik Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych.

Eksperci zgodnie podkreœlali, że rozpoczynanie insulinoterapii mogłaby ułatwić lekarzom rodzinnym możliwoœć podawania pacjentom od razu analogu insulin długodziałajšcych, które w mniejszym stopniu niż insuliny ludzkie powodujš ryzyko pojawienia się niedocukrzeń. Obecnie jednak lekarz ma prawo wypisać refundowany analog insuliny długodziałajšcej w przypadku cukrzycy typu 2 dopiero wówczas, gdy leczenie insulinš ludzkš okazało się nieskuteczne. – To znaczy gdy po pół roku podawania insuliny ludzkiej nie udawało się doprowadzić do normalizacji poziomu cukru we krwi albo chory miał epizody hipoglikemii. Kilka lat temu, gdy pojawił się taki zapis ograniczajšcy stosowanie analogów insuliny, nie wiedzieliœmy jeszcze tak wiele na temat negatywnych skutków hipoglikemii – wyjaœniał prof. Leszek Czupryniak.

Podkreœlił, że w innych krajach nie ma takich obostrzeń refundacyjnych i to lekarz opiekujšcy się pacjentem decyduje, jaki rodzaj insuliny mu podać. – Œrodowiska lekarskie od lat formułujš postulat większego zaufania do nas. Rozumiemy wszelkie ograniczenia finansowe ze strony płatnika, należałoby jednak mieć zaufanie do lekarza. Inaczej dochodzimy do absurdu, że urzędnik, który nigdy nie widział pacjenta, podejmuje decyzję co do jego leczenia – dodał dr Sutkowski.

Brakuje pielęgniarek i edukatorów

Cukrzyca jest chorobš, w której bardzo wiele zależy od chorego. Szczególnie w momencie przejœcia na insulinoterapię istotna jest wiedza pacjenta dotyczšca podawania insuliny: jej dawka będzie różnić się w zależnoœci od zjedzonego posiłku, aktywnoœci fizycznej.

Lekarze często nie majš czasu wytłumaczyć choremu, na czym powinna polegać dieta przy cukrzycy, jak ma sobie podawać insulinę: tym powinny zajmować się pielęgniarki diabetologiczne. Jeœli lekarz rodzinny miałby inicjować insulinoterapię, to również jego pacjenci potrzebowaliby wsparcia przeszkolonych pielęgniarek. – Od dawna też mówimy o nowym zawodzie edukatora medycznego. To sprawdzone rozwišzania w innych krajach, np. w Wielkiej Brytanii przy gabinetach lekarzy rodzinnych funkcjonujš minikliniki cukrzycowe. Takie zmiany sš bardzo potrzebne także u nas – mówił prof. Czupryniak.

Na to, że wkrótce czekajš nas rewolucyjne zmiany w systemie ochrony zdrowia, zwłaszcza na linii lekarz POZ–specjalista, zwrócił uwagę prof. Strojek. – Planowany jest pilotaż tego programu. – Wolš ministerstwa jest dokończenie rewolucji, jakš było wprowadzenie specjalizacji lekarza rodzinnego na poczštku lat 90., który miał sprawować opiekę nad pacjentem. My, jako diabetolodzy, jesteœmy za tym rozwišzaniem, bardzo chcemy pomóc lekarzom rodzinnym – podsumował prof. Czupryniak.

Partnerami debaty sš: Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków i Eli Lilly Polska

Opinie

prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM

Pacjenci muszš wiedzieć, że cukrzyca niesie zagrożenia, a czasem nawet upomnieć się u lekarza o skierowanie na badania, np. poziomu glukozy. Leczenie to jeden z wielu problemów, które dotykajš polskiej diabetologii. Musimy nad nimi pracować. Z przeprowadzonych badań naukowych wynika, że niektóre nowe leki zmniejszajš ryzyko sercowo-naczyniowe i przedłużajš życie. Wiemy, że budżet państwa ma swoje ograniczenia, ale mamy nadzieję, że moment refundacji nowych czšsteczek jest bliżej niż dalej. Dla wielu pacjentów problemem jest bariera dostępu do niektórych nowoczesnych insulin – kryteria refundacyjne limitujš dostęp chorych do niektórych preparatów. To także powinno się zmienić.

prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy ds. diabetologii, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Œlšskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Obecnie nieco inaczej niż przed laty definiujemy cele leczenia cukrzycy: im niższy poziom cukru we krwi, tym lepiej, pod warunkiem że nie ma ryzyka niedocukrzenia. Nowe terapie powodujš mniejsze ryzyko hipoglikemii, a jest to powikłanie, które występuje u ok. 40 proc. pacjentów przyjmujšcych insulinę oraz u ok. 20 proc. chorych leczonych lekami doustnymi. W przypadku nowszych terapii ryzyko hipoglikemii jest mniejsze.

Wkrótce czekajš nas rewolucyjne zmiany w systemie ochrony zdrowia, szczególnie na linii: lekarz POZ–specjalista. Dużym problemem będzie przyzwyczajenie pacjenta do leczenia się u lekarza rodzinnego.

dr Zbigniew Król, wiceminister zdrowia

Nie można zapominać o czwartym elemencie, który musimy brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o refundacji nowych terapii – jest nim wpływ na budżet płatnika. Ta częœć analizy ekonomicznej jest również ważna. Pozytywna rekomendacja AOTMiT oznacza, że nowy preparat przynosi nie tylko korzyœć klinicznš i jest bezpieczny, ale też nie będzie zbyt kosztowny. Ten element musi być niestety brany pod uwagę.

Dla mnie bardzo ważna jest współpraca pomiędzy œrodowiskami diabetologów i lekarzy rodzinnych, m.in. po to, by wyeliminować lęki pacjentów. Będziemy tę współpracę wspierać i czekamy na sugestie, w jaki sposób moglibyœmy to robić. Podnosimy jakoœć opieki podstawowej po to, by pacjenci byli lepiej zaopiekowani.

prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

W Polsce nie potrafimy liczyć kosztów cukrzycy, jednak w wielu krajach uważa się, że 1/4 to sš obcišżenia bezpoœrednie (np. leków, funkcjonowania poradni i oddziałów diabetologicznych), a 3/4 to koszty powikłań oraz skutki społeczne, jak inwalidztwo, utrata możliwoœci pracy. Trzeba zrobić wszystko, by zmniejszyć koszty we wszystkich obszarach – służyć temu może m.in. wczesna diagnostyka i stosowanie nowoczesnych terapii. Często chory jest przekazywany do poradni diabetologicznej, gdy zaczyna terapię insulinš. Trzeba go nauczyć, jak jš stosować. Mogš to robić także lekarze rodzinni, jednak muszš mieć pielęgniarkę lub edukatora, który im w tym pomoże. Korzystne jest to, że istnieje możliwoœć zastosowania analogów długodziałajšcych insulin, które znacznie redukujš ryzyko hipoglikemii, jeœli stosuje się je umiejętnie.

dr hab. Tomasz Tomasik, prezes Zarzšdu Głównego Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Zakład Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJCM

Podpisaliœmy porozumienie z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, jak również z 15 różnymi organizacjami pacjentów. Lekarze rodzinni chcš działać na ich korzyœć, przyczyniać się do tego, by opieka nad chorym z cukrzycš była lepsza. Jest możliwoœć poprawy opieki nad chorym na cukrzycę oraz w stanie przedcukrzycowym. Lekarz rodzinny, który ma pod opiekš 2–2,5 tys. osób, może rozpoznać czynniki ryzyka cukrzycy, jak nadwaga, otyłoœć, przeprowadzić wywiad rodzinny. Cukrzyca jest chorobš, która dotyka całš rodzinę: wymaga zmiany diety, większej aktywnoœci fizycznej, zmiany postępowania całej rodziny.

prof. Adam Windak, wiceprezes zarzšdu głównego Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJCM

Przez diabetologa powinni być leczeni pacjenci z cukrzycš typu 1, a poza tym pacjenci z cukrzycš typu 2 najwyższego ryzyka, np. kobiety w cišży, osoby z niewydolnoœciš nerek, z powikłaniami. Większoœć może jednak być leczona w POZ. Konieczne sš lepsze programy profilaktyczne – bez nich nie znajdziemy 600 tys. osób z niezdiagnozowanš cukrzycš.

Współpraca pomiędzy diabetologami a lekarzami rodzinnymi jest bardzo rozwojowa, obejmuje szkolenia, kursy dla lekarzy rodzinnych, które chcemy prowadzić, kursy dla pielęgniarek. Trzeba też stworzyć odpowiedni system motywacyjny dla lekarzy – bez tego nie będzie postępu, jeœli chodzi o szybkie diagnozowanie i leczenie cukrzycy.

dr Michał Sutkowski, rzecznik prasowy Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, internista, specjalista medycyny rodzinnej

Specjalista medycyny rodzinnej musi być koordynatorem opieki nad chorym na cukrzycę. Cieszę się, że osišgnęliœmy porozumienie z członkami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i organizacjami pacjenckimi – dzięki temu te œrodowiska zbliżajš się do siebie, a pacjenci rozumiejš, że lekarz rodzinny może być lekarzem podstawowym dla chorego z cukrzycš. Oczywiœcie w sytuacji powikłań, kobiet w cišży czy prowadzenia cukrzycy typu 1 lekarz rodzinny powinien mieć możliwoœć pilnego konsultowania pacjentów z diabetologiem.

Anna Œliwińska, prezes zarzšdu głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków

PSD ma prawie 400 kół w całej Polsce. Dużo jeżdżę po kraju, rozmawiam z chorymi na cukrzycę. Często chorzy na cukrzycę typu 2 żalš się, że nowoczesne leczenie nie jest dla nich refundowane. Pacjenci sš z tego powodu bardzo rozżaleni, pytajš: może wyjdziemy na ulicę, zrobimy demonstrację? Widzš, że inne grupy tak zrobiły i coœ dzięki temu uzyskały. Kilka razy w roku otrzymuję pytanie: kiedy my, jako stowarzyszenie, zorganizujemy protest? Nie chcielibyœmy uciekać się do takiej formy, jednak decydenci powinni coœ zrobić dla chorych na cukrzycę typu 2. Wiele razy słyszeliœmy argumenty z ich strony, że nowe leki nie majš przewagi nad dotychczas stosowanymi. Doœwiadczenia chorych, którzy zaczęli je stosować, temu przeczš.

ródło: Rzeczpospolita

WIDEO KOMENTARZ

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL