Marcin Kautsch o sieci szpitali

W Polsce mamy zdecydowanie za dużo łóżek i za dużo szpitali, co przekłada się na skandalicznie niskie, znajdujące się na poziomie 66 proc., obłożenie łóżek. Przy pierwszych pracach nad siecią szpitali, które prowadzono parę lat temu, zakładano, że powinno to być ok. 85 proc. W uproszczeniu można więc stwierdzić, że mamy obecnie o 20 proc. za dużo łóżek szpitalnych (co i tak jest ostrożnym szacunkiem). Wolimy jednak opłacać puste miejsca, niż przeznaczać środki na leczenie. Środki, jakie znajdują się w dyspozycji szpitali, muszą być sensownie wykorzystywane, ponieważ zaklęcia polityków nie sprawią, że tych pieniędzy nagle i znacząco przybędzie. Dodatkowo wspomniane obłożenie łóżek jest bardzo nierównomierne.

Zamiast kontraktować dużą liczbę świadczeń w wybranych (najlepszych) jednostkach, NFZ dzieli pieniądze tak, żeby starczyło choć trochę dla każdego. Generuje to problemy na skalę całego systemu: jedni twierdzą, że mają za mały kontrakt, ale okazuje się, że także i mało pacjentów, inni mają dużo pacjentów, ale kontrakt też za mały. Efektem jest stan, w którym poszkodowane są wszystkie szpitale.

Konieczne byłoby więc uporządkowanie obecnej sytuacji. Potrzebny jest sensowny podział środków, odejście od niepotrzebnego konkurowania, „wyścigu zbrojeń" między szpitalami i kupowania aparatury, która stoi potem niewykorzystana ze względu na brak pieniędzy lub kontraktu na jej działanie; słowem – konieczne jest uspokojenie całego systemu. Stąd powracająca od lat koncepcja sieci, która miałaby temu zadaniu sprostać.

A miało być tak pięknie

Sieć szpitali to jeden z filarów zmian w ochronie zdrowia, jakie lansowała obecna ekipa rządząca. Po wycofaniu się z likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia – w zasadzie jedyny. Słuchając ministerialnych zapowiedzi, można odnieść wrażenie, że gdy wprowadzona zostanie sieć, rozwiązane zostaną wszystkie problemy polskiej służby zdrowia. Niestety, raczej do tego nie dojdzie.

Po pierwsze i najważniejsze, mechanizm, który miałby sprawić ten cud i motywować szpitale do osiągania obiecywanych celów, jest bardzo niejasny. Proponowane finansowanie ryczałtowe ma rzecz jasna pewne zalety, jednak w obecnym kształcie sprawi tylko tyle, że szpitale będą starały się lepiej zarządzać ryzykiem. W jaki sposób? Będą przyjmować jak najwięcej prostych przypadków, by móc wykazać, że mają dużo pacjentów.

Po drugie, dobór szpitali do sieci budzi poważne wątpliwości (choć uczciwie trzeba przyznać, że każda forma podziału zawsze będzie je budziła). Dobór w obecnym kształcie nie sprawił jednak, że zniknie problem nadmiaru łóżek i np. dublujących się oddziałów o pewnych specjalnościach w szpitalach w dużych miastach.

Kryteria dopuszczenia szpitali do sieci wyeliminowały mniejsze, specjalistyczne jednostki. To w większości (najczęściej stworzone przez wysokiej klasy specjalistów) prywatne szpitale, więc nie cieszą się uznaniem obecnej ekipy rządzącej. W myśl zasady: „państwowe znaczy lepsze", pozostawione zostaną (w większości) poza siecią. Można przypuszczać, że dostaną one niskie kontrakty, a ryzyko działania będzie dla nich większe.

Efekt? Coraz dłuższe kolejki do specjalistycznego leczenia wysokiej klasy. Prywatne nie zawsze znaczy lepsze, o hierarchii powinny decydować efekty, a nie ideologia. Deng Xiaoping twierdził: „Nieważne, czy kot jest czarny czy biały. Ważne, aby łowił myszy". To powiedzenie twórcy potęgi gospodarczej Chin idealnie pasuje do dyskusji o publicznej i prywatnej służbie zdrowia.

Po trzecie, zgodnie z zapowiedziami, w przyszłorocznym budżecie NFZ będzie dużo mniej pieniędzy na leczenie ambulatoryjne. Innymi słowy, zamiast pozbywać się niepotrzebnych łóżek, doprowadzi się do czegoś przeciwnego: stworzy się sztuczne zapotrzebowanie na łóżka.

Tylko przez hospitalizację będzie bowiem można dostarczyć pacjentowi niezbędnej pomocy – dotąd udzielanej w trybie ambulatoryjnym. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna będzie jeszcze bardziej pozbawiona możliwości świadczenia usług niż obecnie, bez względu na to, jak bardzo Ministerstwo Zdrowia będzie zaklinać rzeczywistość. Pacjenci, którzy mogliby uniknąć pobytu w szpitalu, będą tam umieszczani, czy im się to podoba czy nie.

Warto jeszcze dodać, że zwiększenie w przyszłorocznym budżecie NFZ środków dla szpitali jawi się jako próba zagrania pod publiczkę („przecież zwiększamy finansowanie!") i ukrycia faktu, że pomysł sieci nie jest najlepszy. Jak bowiem te dodatkowe pieniądze miałyby być szpitalom przekazane, skoro ma je obowiązywać ryczałt i powinny przyjmować w zasadzie tę samą liczbę pacjentów co obecnie?

Z niecierpliwością czekam, aż Ministerstwo Zdrowia wytłumaczy tę sytuację, i już wiem, że słuchałbym tego z rozbawieniem, gdyby nie fakt, że chodzi też o moje pieniądze.

Pozorna racjonalizacja

Podstawową wadą sieci szpitali jest po prostu fakt, że nie rozwiązuje ona żadnego z problemów polskiej służby zdrowia. Jeżeli miałyby być spełnione obietnice ministerstwa, sieć powinna pozwalać na zracjonalizowanie systemu i lepszy podział publicznych środków.

Wydaje się jednak, że jedynym celem wprowadzenia sieci jest wyeliminowanie z rynku prywatnych dostarczycieli usług medycznych. Należy pamiętać, że niewłaściwa wycena niektórych świadczeń medycznych sprawiła, że jak grzyby po deszczu zaczęły wyrastać specjalistyczne jednostki, przyczyniając się do problemów pozostałych świadczeniodawców. Jednostki te korzystały z zawyżonej wyceny świadczeń, podczas gdy publiczne szpitale zostały obarczone odpowiedzialnością za zapewnianie wykonywania pozostałych, zbyt nisko wycenionych usług.

Działania tego typu powinny zostać bezwzględnie ukrócone. Ale do tego nie potrzeba sieci szpitali, tylko rzetelnej wyceny usług medycznych. Po co budować lotniskowiec, który i tak nie wypłynie z doku, skoro można rozwiązać problem za pomocą żaglówki; no, powiedzmy, porządnego ścigacza?

W obecnej propozycji sieci zabrakło mechanizmów, które mogłyby poprawić funkcjonowanie systemu i pozwolić na realizację ministerialnych zapowiedzi.

Chodzi przede wszystkim o eliminację zbędnych zasobów i inwestycje w to, co jest potrzebne. W pierwszym rzędzie w personel, którego mamy za mało, a ten, który mamy, jest dość mocno niezadowolony ze swoich zarobków. W drugim – w nowoczesne technologie.

Niezbędnym uzupełnieniem powyższego jest wspomniana już rzetelna wycena świadczeń i sensowne mechanizmy motywujące ludzi do pracy. Powinny one polegać na płaceniu za efekty leczenia, a nie, jak jest to obecnie, za łóżka czy jak największą liczbę wykonanych procedur. Sieć w żadnym razie tego nie zmienia. Mogłaby być ona narzędziem wspomagającym naprawę systemu, a nie bytem sama w sobie czy też – jak to określa ministerstwo – panaceum na wszelkie zło polskiego systemu ochrony zdrowia.

Szukanie winnych

Przy całej niepewności związanej z siecią część ze skutków jej wprowadzenia jest łatwa do przewidzenia. Jak przy każdej zmianie – czeka nas okres niepewności i uczenia się nowego. Niestety, nauka ta w dużej mierze będzie polegać na kombinowaniu, jak funkcjonować w sieci.

Będzie więc to miało niewiele wspólnego z obietnicami ministerstwa, nie mówiąc o celach systemu ochrony zdrowia, czyli zapewnieniu jak najlepszej opieki medycznej wszystkim obywatelom. Już obecnie szpitale i lekarze są motywowani przede wszystkim do spełniania wymogów NFZ, a nie poprawy stanu zdrowia pacjentów. Teraz ten stan tylko się pogłębi.

Wspomniana niepewność przy sporym (i stałym) zadłużeniu jednostek publicznych nie wróży im dobrze i zapewne pogorszy ich sytuację. Dotyczy to przede wszystkim jednostek, które już teraz mają poważne problemy.

Takich, które nie radzą sobie najlepiej, a których właściciele niespecjalnie mogą i chcą im pomóc. Pomoc ta wiązałaby się bowiem z koniecznością podjęcia niepopularnych decyzji restrukturyzacyjnych wyżej wymienionych jednostek czy wręcz z zamknięciem niektórych z nich. Zapewne więc szpitale będą musiały ratować się kredytami w bankach lub pozabankowych instytucjach finansowych. A jeżeli placówki publiczne nie spożytkują tych środków na przeprowadzenie niezbędnych zmian, popadną w jeszcze większe kłopoty i wówczas zacznie się szukanie winnych.

Najprościej będzie wówczas obarczyć odpowiedzialnością za powstałe długi podmioty zapewniające finansowanie, banki i instytucje finansowe, które w cenie pożyczanych pieniędzy uwzględniają ryzyko kredytowe. „Zapomni się" przy tym, że działalność tych podmiotów polega właśnie na udzielaniu kredytów i pożyczek.

Szpitale wykorzystują środki pochodzące z tego sektora w różny sposób. Niektóre inwestują, poprawiając swoją sytuację, inne próbują zachować płynność finansową i w ogóle uczynić możliwym swoje codzienne funkcjonowanie, są też dyrektorzy, którzy biorąc pożyczkę, kupują sobie tym samym czas i nadzieję na to, że prowadzone przez nich placówki nie zostaną zamknięte.

Marnotrawienie środków, bez względu na to, czy pochodzą one ze źródeł publicznych czy prywatnych, powinno sprowadzać odpowiednie konsekwencje na zarządzających oraz osoby, przed którymi oni odpowiadają, czyli np. władze samorządowe. Ale oczywiście o ileż łatwiej jest zrzucić winę za niekompetencje dyrektora czy też strusią politykę organów, które powinny go nadzorować, na instytucje finansowe, niż podejmować racjonalne, choć czasem niepopularne, decyzje restrukturyzacyjne.

Wprowadzenie sieci nie sprawi, że ulegnie zmianie jakikolwiek czynnik, który poprawiałby sytuację szpitali, o chorych nawet nie wspominając. Stąd wspomniana konieczność restrukturyzacji. Ponieważ sieć nie rozwiązuje starych problemów, na obecny bałagan systemowy nałoży się dodatkowo bałagan sieciowy. Wydawać by się mogło, że w ochronie zdrowia gorzej już być nie może.

Nic bardziej mylnego. Zapewne część placówek i pacjentów jakoś sobie poradzi. Tylko, po pierwsze, w systemach ochrony zdrowia nie chodzi o to, żeby było „jakoś", tylko żeby było dobrze. A po drugie – system powinien funkcjonować dla dobra wszystkich, a nie tylko wybranych.