Każdy miesiąc jest ważny

Pół roku – tyle przeciętnie przeżywają dziś pacjenci, u których zdiagnozowany zostaje rak trzustki. Co gorsza, te sześć miesięcy życia to często sześć miesięcy trudnego do zniesienia bólu fizycznego i cierpień psychicznych. Ale pomimo całej grozy tej choroby już dziś mamy narzędzia, by znacznie poprawić skuteczność leczenia. W tym celu trzeba racjonalnie przebudować system walki z rakiem trzustki, tak by chorzy jak najszybciej trafiali pod opiekę doświadczonych ekspertów. Trzeba też udostępnić pacjentom najnowsze, najskuteczniejsze leki.

– W statystykach epidemiologicznych – mówił prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant ds. onkologii klinicznej – pod względem wskaźników przeżyć pięcioletnich rak trzustki jest dokładnie na samym końcu. Przeżycie pięcioletnie osiąga się u mniej niż 5 proc. pacjentów. W tej chwili jest to najtrudniejszy w leczeniu nowotwór. Przede wszystkim dlatego, że choroba przebiega przez długi czas bezobjawowo. U ok. 50–60 proc. chorych rak trzustki jest rozpoznawany w czwartym stadium zaawansowania, czyli z obecnością przerzutów. Kolejne 30 proc. to chorzy w stadium trzecim, w którym nie ma jeszcze przerzutów, ale operacyjne usunięcie nowotworu jest bardzo trudne albo niemożliwe. Zaledwie 10 proc. stanowią chorzy w pierwszym lub drugim stadium, u których możemy przeprowadzić leczenie chirurgiczne. Operacja ma na celu trwałe wyleczenie, co nie zawsze się udaje z powodu nawrotów. W tej grupie chorych przeżycie pięcioletnie uzyskujemy u ok. 20 proc. – mówił prof. Krzakowski.

Bezradność medycyny w przypadku raka trzustki jest też związana z niemal zupełnym brakiem skutecznych leków.

– Guz jest chemiooporny i radiooporny – mówiła prof. Violetta Sulżyc-Bielicka z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. – Do tego dochodzą mutacje genowe charakterystyczne dla tego nowotworu, które powodują, że terapie celowane skuteczne przy innych nowotworach na guza trzustki nie działają. Były ambitne próby z lekami celowanymi, ale skończyły się fiaskiem ze względu na specyficzną biologię tego nowotworu.

Skuteczność razy dwa

Postęp farmakologiczny w leczeniu raka trzustki, choć nie jest szybki, mimo wszystko jest i warto z niego korzystać.

– Podstawowym schematem w chemoterapii raka trzustki pozostaje gemcytabina, wprowadzona jeszcze w 1997 roku – mówiła prof. Sulżyc-Bielicka. – Jednak od kilku lat na świecie stosuje się w pierwszym rzucie leczenia systemowego tego nowotworu dwa nowe, agresywniejsze, ale i skuteczniejsze schematy wielolekowe. Jeden z nich to FOLFIRINOX, który jest niestety obciążony wysoką toksycznością leczenia i u znakomitej większości chorych nie można go zastosować. Ale pojawił się też konkurencyjny schemat oparty na leku nab-paklitakselu w skojarzeniu z gemcytabiną. Wyniki leczenia tym schematem są porównywalne z FOLFIRINOX-em, ale toksyczność tej terapii jest zdecydowanie niższa – podkreśliła prof. Sulżyc-Bielicka.

Oto liczby: sama gemcytabina daje medianę przeżycia sześcioipółmiesięczną. Nab-paklitaksel wydłuża ten wynik do ośmiu i pół miesiąca. I mówimy tu o medianie, więc połowa pacjentów będzie żyła dłużej. U 9 proc. chorych udaje się osiągnąć dwuletnie przeżycie (u leczonych gemcytabiną odsetek ten wynosi 4 proc.). Nowy lek może więc podnieść skuteczność leczenia dwukrotnie. Niestety, ta propozycja terapeutyczna nie jest finansowana przez polski NFZ – choć na przykład pacjenci czescy i słowaccy mają szansę z niej skorzystać.

– Podstawowy problem w refundowaniu leków to problem pieniędzy – tłumaczył wiceminister zdrowia Piotr Warczyński. – Jeżeli decydujemy się na objęcie refundacją jakiegoś leku, to godzimy się na to, że gdzieś z jakiejś innej dziedziny medycyny naprawczej zabieramy te pieniądze. Owszem, finanse NFZ trochę się poprawiają, bo staramy się, by więcej obszarów medycyny było finansowanych z budżetu państwa (np. szczepionki) i dzięki temu zostanie trochę więcej pieniędzy w NFZ. Co nie zmienia faktu, że nasze społeczeństwo nie akceptuje wzrostu składki zdrowotnej, nie chce wydawać więcej na zdrowie, choć gotowe jest oczekiwać coraz więcej. Wydajemy jako społeczeństwo na zdrowie relatywnie najmniej ze wszystkich krajów Unii Europejskiej.

Potrzeba centrum

– Trzeba tu zaznaczyć, że nab-paklitaksel nie pomoże wszystkim chorym na raka trzustki – zastrzegł prof. Piotr Wysocki, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. – Na podstawie badań wiemy, że korzyść z leczenia pod postacią zatrzymania postępu choroby odnosi tylko połowa pacjentów. Niestety, nie potrafimy przewidzieć, który chory odniesie korzyść z leczenia nab-paklitakselem.

Zgodził się z nim prof. Krzakowski: – Populacja chorych, u których można stosować chemoterapię, jest ograniczona. Organizmy pacjentów są wyniszczone przez długotrwałą, przebiegającą w ukryciu chorobę. Liczbę chorych z potencjalnymi wskazaniami do chemoterapii trzeba uwzględniać przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych – zaznaczył prof. Krzakowski.

Jak mówili eksperci, aby dobrze dobierać terapie, trzeba doświadczonych ekspertów. Jest to jeden z powodów, dla których ważne jest powołanie ośrodków referencyjnych, centrów doskonałości specjalizujących się w leczeniu tej choroby.

– Ośrodki, które mają tylko kilku–kilkunastu pacjentów z rakiem trzustki rocznie, nie są w stanie zdobyć wystarczającego doświadczenia i nie są w stanie precyzyjnie indywidualizować postępowania terapeutycznego – tłumaczył Piotr Wysocki. – Ośrodki wyspecjalizowane będą nie tylko lepiej leczyć, ale też rozsądniej stosować drogie, nowoczesne technologie medyczne. Dzięki wykorzystaniu precyzyjnej diagnostyki obrazowej będą mogły postawić odpowiednie rozpoznanie oraz zaplanować optymalne leczenie. Chorzy na raka trzustki, będącego relatywnie rzadkim, ale bardzo trudnym do leczenia nowotworem, wymagają leczenia w takich właśnie ośrodkach doskonałości.

– Gdyby się udało w Polsce doprowadzić do powołania takiego centrum, byłoby bardzo dobrze – przyznał prof. Krzakowski. – Bo leczyliby tam ludzie, którzy rzeczywiście znają się na tej chorobie. Tu nie chodzi o wybór odpowiedniej chemoterapii. Tu chodzi też o dobrą chirurgię.

Zgodził się z nim dr Andrzej Cichocki, chirurg z warszawskiego Centrum Onkologii.

– To prawda. Chirurgiczne leczenie raka trzustki to są wyjątkowo trudne operacje – przyznał dr Cichocki. – Jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku śmiertelność pooperacyjna wynosiła 30 proc., czyli co trzeci pacjent umierał po interwencji chirurgicznej. W tej chwili śmiertelność w dobrym ośrodku nie powinna przekraczać 3, maksimum 5 proc. Według kryteriów amerykańskich ośrodek zajmujący się tego rodzaju leczeniem powinien przeprowadzać minimum 20 operacji rocznie. My w klinice warszawskiego Centrum Onkologii na ul. Wawelskiej przeprowadzamy ok. 70 rocznie, choć w ostatnim roku mieliśmy ponad 100 operacji, ale nie jest to akurat powód do zadowolenia, bo wydłużyło to bardzo czas oczekiwania. Statystyki pokazują, że jeśli operujemy nowotwór trzustki miesiąc po diagnozie, szanse na wyleczenie spadają o połowę. Niestety u nas ostatnio kolejka zaczyna sięgać dwóch miesięcy.

– Ale jeśli chodzi o centrum doskonałości – dodał jeszcze dr Cichocki – jest to pomysł świetny, bo w Europie widzimy wyraźną tendencję do centralizacji leczenia poszczególnych nowotworów.

W wyspecjalizowanym centrum można by też skuteczniej leczyć ból, który w przypadku nowotworu trzustki jest olbrzymim problemem.

– Trzustka jest tak położona w organizmie, że jest otoczona przez nerwy, tak więc guz, naciekając na sploty nerwowe, powoduje bardzo często nasilone dolegliwości bólowe – tłumaczył Leszek Kraj, lekarz z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Problem polega też na tym, że jest to ból neuropatyczny [czyli wynikający z uszkodzenia nerwów i ich osłonek – przyp. red.], który leczy się bardzo trudno. Klasyczne leki, w tym opioidowe, często nie są wystarczające. Dlatego w proces terapeutyczny pacjenta z rozpoznanym rakiem trzustki powinien zawsze być zaangażowany zespół wielodyscyplinarny, w którego skład powinien wchodzić m.in. specjalista w zakresie leczenia bólu. Pozwoli to na optymalne wykorzystanie zarówno metod farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych, takich jak np. neuroliza splotu trzewnego [zniszczenie nerwów w splocie słonecznym – przyp. red.]. Centra doskonałości powinny nie tylko skupiać się na leczeniu przyczynowym samej choroby, ale też tym, co się z chorobą wiąże: na bólu, problemach żywieniowych itp. W myśl naczelnej zasady opieki paliatywnej: jeśli nie można dołożyć dni do życia pacjenta, to dołóżmy życie do dni, które pacjentowi pozostały – konkludował Leszek Kraj.

Kolejna rzecz to konieczność otoczenia pacjenta opieką psychologiczną.

– Musimy pamiętać – mówiła dr Mariola Kosowicz, psychoonkolog, kierownik Poradni Psychoonkologii z Centrum Onkologii w Warszawie – że w przypadku nowotworu trzustki i wątroby objawy depresji mogą mieć podłoże psychologiczne i biologiczne. Nowotwór trzustki wzbudza u pacjentów wiele silnych emocji i stawia człowieka w sytuacji konfrontacji z nieodwracalnością losu. Co gorsza, i wątroba, i trzustka są bardzo wrażliwe na leki antydepresyjne. Niestety, mamy problem z szybką dostępnością pomocy psychologicznej, u mnie w poradni jest kolejka długa na 300 osób – staram się nie myśleć o tym, jak wiele z nich nie doczeka się pomocy. Do tego dochodzi jeszcze sprawa bólu: człowiek odczuwający silny ból skupia całą uwagę na walce z bólem. W takiej sytuacji w pierwszej kolejności potrzebuje pomocy farmakologicznej.

– Z punktu widzenia zdrowia publicznego – mówił minister Warczyński – trzeba wspomnieć o czynnikach ryzyka zachorowania na raka trzustki: mamy więc po pierwsze palenie papierosów, po drugie otyłość i niezdrową dietę, po trzecie brak ruchu. Wydawałoby się, że jest łatwo poinformować społeczeństwo o tych czynnikach ryzyka, ale w praktyce okazuje się to bardzo trudne.

Oprócz palenia tytoniu i otyłości są jeszcze inne czynniki ryzyka – dodał prof. Krzakowski. – Należy wymienić dodatkowo przewlekłe zapalenie trzustki oraz wieloletnią i niedostatecznie kontrolowaną cukrzycę. Są to czynniki – podobnie jak zaniechanie palenia i utrzymanie prawidłowej masy ciała – możliwe do korekty. Prócz tego istnieją predyspozycje genetyczne, ale na te nie możemy obecnie nic poradzić.

Optymiści i pesymiści

Dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii, przyznał, że wiąże pewne nadzieje z pracą ekspertów rządowych i parlamentarnych.

– Bardzo ważne jest to, żeby pacjent znalazł się jak najszybciej w ośrodku, który ma jak największe doświadczenie w leczeniu danej choroby – mówił dr Meder – i myślę, że takim właśnie przebudowaniem systemu służby zdrowia zajmie się parlamentarny Zespół do Spraw Chorób Rzadkich. Możemy też liczyć na ustawę o zdrowiu publicznym, która zobliguje państwo do zajęcia się profilaktyką i edukacją. Dużo też zależy od nowej ekipy Ministerstwa Zdrowia. Myślę, że eksperci rządowi będą aktywnie rozmawiać z firmami farmaceutycznymi, negocjować ceny oraz wykorzystywać mechanizm podziału ryzyka.

W bardziej pesymistycznym duchu wypowiadał się Bartosz Poliński, prezes zarządu fundacji Alivia. – Ja, niestety, optymistą nie jestem, z trzech powodów – mówił Bartosz Poliński. – Po pierwsze ze względu na dostępność leków: są olbrzymie problemy, by zrefundować nowsze, skuteczniejsze leki. Druga sprawa to kwestia podstawowej opieki zdrowotnej. Mam wrażenie, że lekarze traktują chorobę nowotworową jako ostatnią rzecz, jaka może się zdarzyć, a przecież powinno być dokładnie odwrotnie, w pierwszej kolejności należy wykluczyć nowotwór. Trzecia sprawa to to, co się dzieje już w szpitalach – tu też nie mamy powodów do optymizmu – wyliczał swe obawy Bartosz Poliński.

– A co do argumentu braku pieniędzy na onkologię, o którym mówił pan minister – dodał jeszcze prezes Alivii – to warto przypomnieć, że państwo, handlując znanym kancerogenem, jakim jest tytoń, ma przychody sięgające wielu miliardów złotych [13,6 miliarda zł za rok 2014 – przyp. red.]. Więc mówienie, że brakuje kilkuset milionów, jest dalekie od sprawiedliwości społecznej, jeśli mogę się tak wyrazić.

Pod koniec dyskusji prof. Piotr Wysocki naszkicował jeszcze perspektywy najnowszych prac nad terapiami raka trzustki.