Prenumerata 2018 ju˜ż w sprzedża˜y - SPRAWD˜!

Lekarze i pielęgniarki

NIK o dostępności i finansowaniu diagnostyki laboratoryjnej

123RF
NIK publikuje informację dot. dostępnoœci i finansowania diagnostyki laboratoryjnej.

Badania laboratoryjne sš najtańszym i najłatwiej dostępnym Ÿródłem informacji medycznej. Tymczasem nakłady ponoszone na ten cel w Polsce sš wielokrotnie niższe niż w krajach wysokorozwiniętych. Niestety w Polsce nadal wykonuje się za mało badań laboratoryjnych w ramach œwiadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, a ograniczenie dostępu do nich wynika m.in. ze sposobu finansowania. Niewykonanie badań laboratoryjnych we wczesnym stadium choroby, powoduje, że wraz z jej zaawansowaniem rosnš koszty leczenia pacjenta. NIK zwraca również uwagę, że nie stworzono rejestru i wyceny badań laboratoryjnych oraz powszechnie obowišzujšcego systemu licencjonowania medycznych laboratoriów diagnostycznych, powišzanego z ocenš jakoœci badań.

Celem diagnostyki laboratoryjnej jest dostarczenie jak najbardziej wiarygodnej i wyczerpujšcej informacji medycznej o stanie zdrowia pacjenta, na okreœlonym etapie postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego. Badania laboratoryjne stanowiš najtańsze Ÿródło informacji diagnostycznej - sš podstawš około 60 proc. decyzji lekarskich, generujš œrednio 3,3 proc. kosztów opieki zdrowotnej (wyniki kontroli NIK), co przy właœciwym doborze oraz należytej interpretacji wyników czyni je jednym z elementów decydujšcych o skutecznoœci i ekonomicznej efektywnoœci ochrony zdrowia.

Diagnostyka in vitro (proces przeprowadzania badania poza organizmem w warunkach laboratoryjnych) stanowi zasadniczš częœć opieki zdrowotnej. W medycynie prewencyjnej jest stosowana w celu oceny ryzyka wystšpienia choroby lub wykrywania jej wczesnej, bezobjawowej fazy, natomiast w medycynie naprawczej ma decydujšce znaczenie przy podejmowaniu decyzji lekarskich dotyczšcych rozpoznawania chorób, leczenia oraz monitorowania jego przebiegu.

W Polsce zarejestrowano 2.700 diagnostycznych laboratoriów medycznych, o zróżnicowanej wielkoœci i różnych zakresach badań. W stosunku do 2014 r. ich liczba wzrosła o 14. W naszym kraju na 100 tys. mieszkańców przypada 7 laboratoriów i nie obserwujemy istotnego zróżnicowania terytorialnego w ich rozmieszczeniu na poziomie województw. Najwyższy wskaŸnik odnotowujemy w województwie wielkopolskim (8,34), a najniższy w pomorskim (5,33).

W Polsce diagnostyka laboratoryjna jest niedoceniania, a nakłady w zakresie dostaw wyrobów do diagnostyki laboratoryjnej na tle krajów Unii Europejskiej sš niewielkie - wynoszš jedynie 8,5 euro na osobę (dane z 2015 r.), podczas gdy np. w Słowenii jest to 23 euro, w Austrii 30 euro, a w Belgii 33,5 euro.

Rozwój rynku w zakresie dostaw wyrobów do diagnostyki laboratoryjnej (IVD) w Polsce jest niezbędny dla zapewnienia wymaganej jakoœci œwiadczeń medycznych. W 2015 r. nastšpił wzrost wydatków na diagnostykę laboratoryjnš o ponad 6 proc. w stosunku do 2014 r. i o 14 proc. w stosunku do 2013 r. Zachwianie rynkiem w 2012 r. zwišzane było z wejœciem w życie ustawy refundacyjnej (na liœcie refundacyjnej nie zamieszczono testów paskowych do glukometrów produkowanych przez czołowych producentów). Wartoœć dostaw zmniejszyła się wówczas o prawie 15 proc. w stosunku do roku poprzedniego.

Największš częœć rynku diagnostyki laboratoryjnej w Polsce, pod względem wartoœci, stanowi sprzedaż odczynników, których udział w latach 2010-2015 wynosił od 86 do 90 proc.

Najważniejsze ustalenia kontroli NIK

W Polsce wykonuje się za mało badań laboratoryjnych w ramach œwiadczeń podstawowej opieki zdrowotnej. Do tej pory nie ma w Polsce wycen badań laboratoryjnych, dokładnie nie wiadomo nawet, ile się ich w kraju wykonuje. Nie ma też rejestru badań laboratoryjnych. Wcišż brakuje powszechnego, obowišzujšcego systemu licencjonowania laboratoriów, powišzanego z ocenš jakoœci badań.

Œwiadczenia diagnostyki laboratoryjnej nie sš przedmiotem odrębnego kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (z wyjštkiem badań genetycznych). Konsultant krajowy w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej, w raportach rocznych za 2014 i 2015 r., występował m.in. z postulatem zmiany systemu finansowania badań diagnostyki laboratoryjnej, które powinny być finansowane bezpoœrednio przez NFZ lub z wydzielonej puli lekarza rodzinnego.

W podstawowej opiece zdrowotnej, przychodniach specjalistycznych i leczeniu szpitalnym nie ma wyodrębnionej puli œrodków przeznaczonych na finansowanie badań diagnostycznych. Koszty wykonywanych badań diagnostyki laboratoryjnej zawierajš się w kosztach ogółem.

W latach 2015-2016 udział kosztów badań laboratoryjnych w kosztach œwiadczeń opieki zdrowotnej ogółem w kontrolowanych placówkach kształtował się na poziomie œrednio 3,3 proc. (od 0,02 proc. przy œwiadczeniach zdrowotnych kontraktowanych odrębnie do 6,3 proc. w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej).

Najwięcej badań laboratoryjnych wykonywano w ramach leczenia szpitalnego. Stanowiły one 85 proc. spoœród wszystkich sprawozdawanych do NFZ, co œwiadczy o wykorzystywaniu badań diagnostyki laboratoryjnej przede wszystkim w medycynie naprawczej. W podstawowej opiece zdrowotnej największy udział miały badania biochemiczne i immunochemiczne (prawie 70 proc.), a najmniejszy udział badania mikrobiologiczne (1,2 proc.) i badania kału (0,9 proc.).

Badania laboratoryjne tylko w znikomym stopniu wykorzystywane sš w medycynie profilaktycznej, co w ocenie NIK może mieć wpływ na dynamiczny wzrost kosztów refundacji leków (w 2015 r. wzrost o ponad 16 proc. w stosunku do 2012) Niewykonanie badań laboratoryjnych we wczesnym stadium choroby w wielu wypadkach może bowiem powodować, że wraz z jej zaawansowaniem rosnš koszty leczenia pacjenta.

W ocenie NIK przyjęty sposób finansowania nie zapewnia właœciwego stopnia wykorzystania badań diagnostycznych i pozwala na rozliczanie wykonanego œwiadczenia bez wymogu uwzględnienia przy podejmowaniu decyzji medycznej, odpowiedniego poziomu informacji diagnostycznej, którš dostarcza laboratorium. Stwarza to ryzyko, iż lekarze w celu minimalizowania kosztów będš ograniczać zlecanie badań.

Co więcej medyczne laboratoria diagnostyczne sš postrzegane przez kierujšcych placówkami leczniczymi jako Ÿródło kosztów, a nie jako ważny instrument umożliwiajšcy prawidłowe leczenie, krótszš hospitalizację czy szansę na uniknięcie powikłań, a więc w rezultacie także mniejsze nakłady na leczenie. W konsekwencji szpitale często dšżš do wyprowadzenia laboratoriów poza własnš strukturę (outsourcing), w celu stworzenia możliwoœci wyboru najtańszej opcji oferowanej przez podmioty zewnętrzne.

Od kilku lat występuje trend spadkowy udziału laboratoriów publicznych w całkowitej liczbie laboratoriów. Ich udział zmniejszył się z 51,7 proc. na koniec 2014 r. do 49,8 proc. na koniec 2016 r. Proces wydzielenia ze struktur szpitala obszaru diagnostyki laboratoryjnej odbywał się, w przeważajšcej mierze, bez przeprowadzenia szczegółowej analizy kosztów, a także skutecznoœci i efektywnoœci takich decyzji. Z danych Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych wynika, iż ok. 25 proc. szpitali (144 spoœród 626 objętych badaniem) przekazało obsługę diagnostyki laboratoryjnej podmiotowi zewnętrznemu.

Pomimo licznie zgłaszanych wniosków i postulatów Minister Zdrowia nie podejmował skutecznych działań zmierzajšcych do poprawy efektywnoœci funkcjonowania diagnostyki laboratoryjnej w systemie ochrony zdrowia. W ocenie NIK, bezczynnoœć Ministra w tym zakresie mogła zagrażać właœciwej jakoœci i dostępnoœci wykonywanych œwiadczeń diagnostyki laboratoryjnej.

Centralne Oœrodki Jakoœci Badań w Diagnostyce Laboratoryjnej i Mikrobiologicznej nie zostały wyposażone w kompetencje niezbędne do wzmocnienia nadzoru nad jakoœciš wykonywanych badań. Brakuje sankcji prawnych za nieprzestrzeganie wymogu uczestnictwa w programach zewnętrznej oceny jakoœci i uzyskanie negatywnych wyników w sprawdzianach.

Minister Zdrowia nie kontrolował medycznych laboratoriów diagnostycznych w celu identyfikowania nieprawidłowoœci i zapobiegania ich występowaniu. W latach 2015-2016 nie przeprowadził żadnej kontroli medycznego laboratorium diagnostycznego, pomimo że w ustawie o działalnoœci leczniczej kompetencje kontrolne Ministra Zdrowia zostały uregulowane. W tym okresie Minister nie zlecał również przeprowadzenia kontroli działajšcym w jego imieniu: wojewodom, konsultantom krajowym i jednostkom organizacyjnym podległym lub przez niego nadzorowanym.

W ocenie NIK Minister Zdrowia nie sprawował skutecznego nadzoru nad funkcjonowaniem diagnostyki laboratoryjnej, nie inicjował i nie podejmował działań o charakterze systemowym. W efekcie nie wykonywał przysługujšcej mu kompetencji kreowania i realizacji polityki zdrowotnej państwa w obszarze diagnostyki laboratoryjnej.

Minister Zdrowia nie utworzył rejestru badań laboratoryjnych. Systemy Narodowego Funduszu Zdrowia nie majš możliwoœci połšczenia informacji na temat liczby badań laboratoryjnych oraz ich udziału w kosztach ogólnych porad, czy hospitalizacji. Przedmiotowy rejestr umożliwiłby płatnikowi publicznemu prowadzenie nadzoru i kontroli w zakresie liczby badań zlecanych pacjentowi oraz zapewniłby monitorowanie i ocenę bezpieczeństwa zdrowotnego.

Minister Zdrowia nie podejmował skutecznych działań w zwišzku z niewystarczajšcš liczbš lekarzy i diagnostów laboratoryjnych ze specjalizacjš wœród osób zatrudnionych w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Zdaniem NIK, brak skutecznych działań ukierunkowanych na uzupełnienie niedoborów kadry medycznej może zagrażać bezpieczeństwu zdrowotnemu pacjentów.

NIK alarmuje, iż brakuje również lekarzy mikrobiologów - w Polsce jest tylko 110 specjalistów aktywnych zawodowo w tej dziedzinie medycyny.

W naszym kraju aktywnych zawodowo mamy 14.435 diagnostów laboratoryjnych i w porównaniu do 2014 r. ich liczba wzrosła o 1.085 diagnostów, z czego 3.152, tj. ok. 22 proc. posiada tytuł specjalisty m.in. z 13 dziedzin diagnostyki laboratoryjnej.

Nieprawidłowe praktyki w badanych laboratoriach diagnostycznych

W 10 podmiotach (29 proc. kontrolowanych), osoby pełnišce funkcje kierownika medycznego laboratorium diagnostycznego nie posiadały wymaganych kwalifikacji. Braki kadrowe powodowały, iż osoba posiadajšca wymagane kwalifikacje pełniła funkcję kierownika w kilku laboratoriach (od 2 do 8). Przyczynš takiej sytuacji jest niedobór specjalistów w dziedzinach diagnostyki laboratoryjnej oraz dziedzinach medycyny majšcych zastosowanie w diagnostyce laboratoryjnej. Zdaniem NIK, taka sytuacja nie zapewnia należytego wykonywania obowišzków i ogranicza skutecznoœć sprawowanego nadzoru nad funkcjonowaniem tych laboratoriów.

W 12 medycznych laboratoriach diagnostycznych kontrolowanych podmiotów (32 proc. objętych kontrolš) nie zapewniono dostępnoœci i nadzoru diagnosty laboratoryjnego nad wykonywanymi czynnoœciami diagnostyki laboratoryjnej. W tym w pięciu szpitalach sposób organizacji czasu pracy laboratorium nie zapewniał całodobowej dostępnoœci diagnosty laboratoryjnego.

Zdarzało się, że ocena jakoœci i wartoœci diagnostycznej badań oraz laboratoryjna interpretacja i autoryzacja wyników badań dokonywana była przez techników analityki medycznej bez nadzoru diagnosty laboratoryjnego. Były przypadki, że formalna autoryzacja wyników badań wykonywana była za poœrednictwem systemu teleinformatycznego, przez diagnostę laboratoryjnego nieobecnego w laboratorium, w którym wykonywane były badania.

Nieterminowo przeprowadzano przeglšdy techniczne aparatury i sprzętu medycznego, wykorzystywanego w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Ponad 15 proc. aparatury i sprzętu medycznego, nie zostało objęte badaniami i kontrolami parametrów pracy, z częstotliwoœciš zalecanš przez producentów i autoryzowane serwisy. W konsekwencji czynnoœci diagnostyki laboratoryjnej wykonywane były przy wykorzystaniu aparatury i sprzętu medycznego stwarzajšcego ryzyko uzyskania niewiarygodnych wyników badań.

W 11 kontrolowanych jednostkach (28 proc.) stwierdzono nieprawidłowoœci w funkcjonowaniu wewnštrzlaboratoryjnego systemu zarzšdzania jakoœciš: nie rejestrowano i nie analizowano błędów dla poszczególnych faz procesu diagnostycznego, nie ewidencjonowano warunków œrodowiskowych wykonywania badań laboratoryjnych, nie uczestniczono w programach zewnętrznej oceny jakoœci wszystkich badań wykonywanych w laboratorium, dla których takie programy były prowadzone.

W 10 jednostkach (25 proc.) nie zamieszczano w formularzach zlecenia badania laboratoryjnego wymaganych informacji, w szczególnoœci daty i godziny pobrania materiału do badania, daty i godziny przyjęcia materiału do laboratorium oraz danych osoby pobierajšcej materiał biologiczny.

Tylko jedno kontrolowane laboratorium podwykonawcy posiadało akredytację Polskiego Centrum Akredytacji.

Czas wykonywania badań oraz transport materiału biologicznego

Transport materiału biologicznego, czas przewożenia, warunki w jakich się znajduje, a więc temperatura czy drgania wpływajš na ostateczny wynik badania laboratoryjnego.

Badania diagnostyki laboratoryjnej wykonywane były w czasie stwarzajšcym ryzyko uzyskania niewiarygodnych wyników. Stwierdzono przekraczanie limitów czasu poszczególnych faz procesu diagnostycznego. Sytuacja ta wystšpiła w 10 proc. wszystkich ocenionych przypadków (172 przypadków), dla których było możliwe okreœlenie czasu realizacji badania, a więc kiedy formularze zleceń i sprawozdań z wykonania badania zawierały wszystkie wymagane informacje. Przekroczenia dopuszczalnego czasu wykonania badania wystšpiły w 10 medycznych laboratoriach diagnostycznych kontrolowanych jednostek, w tym w 6 (43 proc.) medycznych laboratoriach podwykonawców.

Nadzór nad transportem materiału biologicznego do laboratoriów zewnętrznych znajdujšcych się poza lokalizacjš szpitala nie zawsze był wystarczajšcy. Kontrolowane laboratoria posiadały wprawdzie opracowane i wdrożone procedury transportu, jednak nie we wszystkich okreœlono dopuszczalny czas transportu materiału do badań zleconych podwykonawcom. Zdarzało się także, że materiał biologiczny transportowano do podmiotów zewnętrznych oddalonych od 2 do 100 km (w tym w szeœciu jednostkach powyżej 20 km), a œredni czas transportu wynosił nawet do 3 godzin.

Inne stwierdzone nieprawidłowoœci

Badania z zakresu diagnostyki patomorfologicznej odbywały się zakładach lub pracowniach, w których nie wyodrębniono medycznego laboratorium diagnostycznego. Sytuacja ta wystšpiła w czterech spoœród pięciu skontrolowanych jednostek, pomimo że praktyka patomorfologiczna opierała się o czynnoœci o charakterze diagnostyczno-laboratoryjnym w rozumieniu przepisów ustawy o diagnostyce laboratoryjnej.

W przypadku braku wyodrębnienia laboratorium, do czynnoœci diagnostyki laboratoryjnej nie miały zastosowania przepisy wykonawcze majšce na celu zagwarantowanie ich właœciwego poziomu i jakoœci, a więc przepisy gwarantujšce ochronę bezpieczeństwa i zdrowia publicznego w zakresie badań diagnostycznych.

Podmioty lecznicze nieterminowo regulowały zobowišzania wobec podwykonawców œwiadczšcych usługi diagnostyczne. W przypadku 1.117 faktur, na łšcznš kwotę ponad 19,5 mln zł, opóŸnienia wynosiły od 1 do 420 dni. Ponadto, do dnia zakończenia czynnoœci kontrolnych nie zapłacono ponad 1,1 mln zł tytułem 25 faktur, których termin zapłaty upłynšł.

Wnioski systemowe do Ministra Zdrowia

W celu poprawy efektywnoœci funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, a w konsekwencji poprawy zdrowia i jakoœci życia mieszkańców, NIK wnosi o podjęcie przez Ministra Zdrowia następujšcych działań:

przygotowanie rozwišzań systemowych dotyczšcych diagnostyki laboratoryjnej, zapewniajšcych optymalne wykorzystanie dostępnych badań i właœciwe finansowanie (w tym zwiększenie nakładów finansowych), w szczególnoœci do celów profilaktycznych w podstawowej opiece zdrowotnej, co w połšczeniu z wywiadem lekarskim zapewni najtańsze Ÿródło informacji medycznej;

przeprowadzenie rzetelnej analizy zapotrzebowania na kadrę medycznš w dziedzinach diagnostyki laboratoryjnej oraz w dziedzinach medycyny majšcych zastosowanie w diagnostyce laboratoryjnej i podjęcie skutecznych działań ukierunkowanych na uzupełnianie niedoboru tej kadry medycznej;

wykorzystanie przewidzianych w ustawie o diagnostyce laboratoryjnej i ustawie o działalnoœci leczniczej instrumentów skutecznego nadzoru nad funkcjonowaniem medycznych laboratoriów diagnostycznych, co przyczyni się do podniesienia jakoœci wykonywanych badań diagnostyki laboratoryjnej.

Ponadto NIK kieruje do Ministra Zdrowia wnioski o podjęcie działań legislacyjnych majšcych na celu dokonanie zmian w ustawie o diagnostyce laboratoryjnej, tak, aby:

zapewnić umiejscowienie medycznego laboratorium diagnostycznego w lokalizacji podmiotu udzielajšcego stacjonarnych i całodobowych œwiadczeń zdrowotnych, bioršc pod uwagę m.in. szybkoœć uzyskania wyników badań, a tym samym możliwoœć wykorzystania ich przy zmieniajšcym się stanie klinicznym hospitalizowanego pacjenta, a także nadzór nad wykonywaniem czynnoœci diagnostyki laboratoryjnej;

wprowadzić system licencjonowania medycznych laboratoriów diagnostycznych powišzany z ocenš jakoœci badań, co zapewni należyte wykonywanie czynnoœci diagnostyki laboratoryjnej oraz wymaganš jakoœć badań diagnostycznych;

wprowadzić wymóg pełnienia funkcji kierownika laboratorium w pełnym wymiarze czasu pracy w lokalizacji medycznego laboratorium diagnostycznego, co przyczyni się do wzmocnienia nadzoru nad pracš laboratorium;

okreœlić sposób liczenia kosztów badań laboratoryjnych na podstawie opisu struktury œwiadczeń diagnostycznych, co stworzy narzędzie do ich wyceny, ujednolici procedury diagnostyki laboratoryjnej oraz usprawni organizację pracy w medycznym laboratorium diagnostycznym.

Ponadto, Najwyższa Izba Kontroli wnosi do Ministra Zdrowia o kontynuowanie rozpoczętego procesu legislacyjnego w sprawie okreœlenia standardów organizacyjnych w zakresie diagnostyki patomorfologicznej.

Uwagi NIK

Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę Ministrowi Zdrowia na brak informacji o liczbie i rodzaju zlecanych badań laboratoryjnych, co uniemożliwia monitorowanie jakoœci i efektywnoœci kosztowej œwiadczeń diagnostyki laboratoryjnej.

Zdaniem NIK, zwiększenie zakresu i liczby wykonywanych badań laboratoryjnych w profilaktyce mogłoby przyczynić się do zmniejszenia wydatków w ochronie zdrowia poprzez zwiększenie wykrywalnoœci chorób we wczesnym stadium choroby, a w efekcie zmniejszenia liczby zaawansowanych stanów chorobowych, skrócenia czasu leczenia oraz ograniczenia wydatków na terapie.

ródło: NIK

WIDEO KOMENTARZ

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL