Udostępnianie dokumentacji medycznej

W razie nieprawidłowego udostępnienia dokumentacji medycznej, podmiotowi odpowiedzialnemu grożą za to, poza roszczeniami pacjenta w związku z naruszeniem jego dóbr osobistych, także odpowiedzialność karna za naruszenie ustawy o ochronie danych osobowych oraz odpowiedzialność za naruszenie tajemnicy lekarskiej.

Dokumentacja medyczna zawiera szereg informacji dotyczących pacjenta, w tym jego dane teleadresowe, a także opis jego stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń medycznych. Przepisy dotyczące prowadzenia, przechowywania jak i udostępnienia dokumentacji medycznej zawarte są w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU z 2016 r., poz. 186, dalej: ustawa o prawach pacjenta), ustawie z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (DzU z 2016 r., poz. 1638) oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (DzU z 2015 r., poz. 2069, dalej; rozporządzenie).

Kto jest uprawniony

Katalog podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej jest szeroki. Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta podmiot udzielający świadczeń medycznych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. W razie śmierci pacjenta prawo wglądu do dokumentacji ma osoba, która została upoważniona przez pacjenta przed jego śmiercią. W art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta zostały ponadto wskazane podmioty uprawnione do żądania wydania dokumentacji medycznej, w szczególności jest to minister właściwy do spraw zdrowia, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorzy, lekarze sądowi i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonymi przez te podmioty postępowaniami.

W praktyce podmioty lecznicze nie zawsze wiedzą, komu i na jakiej podstawie mogą udostępnić dokumentację medyczną tak, by nie naruszyć przepisów prawa. Tymczasem, w razie nieprawidłowego udostępnienia dokumentacji medycznej, podmiotowi odpowiedzialnemu grożą za to, poza roszczeniami pacjenta w związku z naruszeniem jego dóbr osobistych, także odpowiedzialność karna za naruszenie ustawy o ochronie danych osobowych, a także odpowiedzialność za naruszenie tajemnicy lekarskiej. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest więc zobowiązany zapewnić odpowiednią ochronę danych pacjenta. Zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych zakazane jest przetwarzanie danych wrażliwych z wyłączeniem wyraźnie oznaczonych ustawowych zezwoleń. Przykładowo, przetwarzanie danych wrażliwych jest dopuszczalne, jeżeli prowadzone jest w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów. O legalności dostępu pacjenta czy innych osób lub podmiotów do dokumentacji medycznej decyduje więc istnienie podstawy prawnej.

Dane dla policji

Ze szczególną ostrożnością podmioty lecznicze powinny odnosić się do żądań wydania dokumentacji medycznej składanych przez policję. Policja nie została bowiem wymieniona w ustawie o prawach pacjenta jako organ uprawniony do żądania wydania dokumentacji pacjenta. Funkcjonariusze policji mogą składać takie żądania jedynie na podstawie decyzji prokuratora nadzorującego dane postępowanie karne. Ponadto, policja na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o policji (Dz. U. z 2016 r., poz. 1782) może uzyskać informację o tym, czy pacjent został przyjęty na oddział w szpitalu oraz kiedy będzie możliwe przeprowadzenie czynności dochodzeniowych z udziałem pacjenta. Zgodnie bowiem z ww. przepisem policjanci wykonujący czynności operacyjno-rozpoznawcze, dochodzeniowo-śledcze czy administracyjno-porządkowe mogą żądać niezbędnej pomocy od instytucji państwowych, organów administracji rządowej i samorządu terytorialnego oraz przedsiębiorców prowadzących działalność w zakresie użyteczności publicznej.

Jakie sposoby i jaki termin

Jak wskazuje art. 27 ustawy o prawach pacjenta, dokumentacja medyczna udostępniana jest:

- do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń medycznych;

- poprzez sporządzanie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;

- poprzez wydanie oryginału;

- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;

- na informatycznym nośniku danych.

W praktyce podstawowym sposobem udostępniania dokumentacji jest umożliwienie wglądu do niej w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń medycznych oraz uzyskanie wyciągu lub kopii takiej dokumentacji. Decyzja co do wyboru sposobu udostępnienia dokumentacji należy do pacjenta. Pierwsza z form udostępnienia jest bezpłatna. Natomiast w przypadku wystąpienia przez pacjenta lub osobę przez niego upoważnioną z wnioskiem o sporządzenie wyciągu, odpisów, kopii lub wydruków dokumentów, placówka medyczna może (ale nie musi) pobrać opłatę. Co prawda przepisy ustawy o prawach pacjenta nie określają terminu, w jakim placówka medyczna ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej, jednak, jak wynika z § 78 rozporządzenia, takie udostępnienie podmiotom i organom uprawnionym powinno nastąpić niezwłocznie.

Czy można odmówić

Ustawa o prawach pacjenta nie reguluje kwestii odmowy udostępnienia pacjentowi dotyczącej go dokumentacji. Kwestię tę reguluje natomiast rozporządzenie. Jak wynika z § 79 rozporządzenia, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, informację o odmowie udostępnienia przekazuje się podmiotowi, który wystąpił z żądaniem, w postaci papierowej lub elektronicznej. Co istotne, w każdym przypadku wymagane jest wskazanie przyczyny takiej odmowy.

Osoba upoważniona

W imieniu pacjenta prawo dostępu do dokumentacji może uzyskać osoba przez niego upoważniona. Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach medycznych, a także do otrzymania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, zamieszcza się lub dołącza do dokumentacji indywidualnej pacjenta, czyli do historii jego choroby (§ 8 ww. rozporządzenia). Jak wynika z § 8 rozporządzenia, przepisy rozróżniają dwa rodzaje upoważnień - do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach oraz do pozyskiwania dokumentacji zawierającej takie informacje. W związku z powyższym pacjent udzielający upoważnienia może zadecydować, czy udzieli obu upoważnień czy tylko jednego. Pacjent może również złożyć oświadczenie, iż nikogo nie upoważnia do wglądu do jego dokumentacji medycznej albo nie złożyć żadnego oświadczenia. Adnotacja o braku złożenia oświadczenia powinna zostać, zgodnie z § 8 ust. 3 rozporządzenia, zamieszczona w dokumentacji indywidualnej pacjenta. W praktyce, w celu uniknięcia wątpliwości i ewentualnych problemów z ustaleniem osób uprawnionych do uzyskania informacji czy do dostępu do dokumentacji medycznej, pacjent po przyjęciu do szpitala lub po zgłoszeniu się do innej placówki medycznej powinien złożyć oświadczenie dotyczące upoważnienia innej osoby (np. osoby najbliższej) do dokumentacji medycznej w trakcie leczenia oraz na wypadek śmierci. Takie oświadczenie złożone przez pacjenta w formie pisemnej albo stosowna adnotacja sporządzona przez podmiot leczniczy powinny zostać zamieszczone w dokumentacji pacjenta.

Jak wynika z art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta, po śmierci pacjenta osobie upoważnionej przysługuje jedynie prawo wglądu do dokumentacji medycznej.

Po śmierci pacjenta

Literalne brzmienie tego przepisu wskazuje, że prawo osoby upoważnionej do dostępu do takiej dokumentacji jest ograniczone i nie przysługuje jej prawo do skorzystania z pozostałych sposobów udostępnienia dokumentacji, o których mowa w art. 27 ustawy, czyli przykładowo – do uzyskania kopii takiej dokumentacji. Ponadto, jak wynika z brzmienia przywołanego przepisu, prawo takie mogłoby być zrealizowane wyłącznie w placówce medycznej, w której pacjent za życia złożył stosowne oświadczenie upoważniające do uzyskiwania informacji. Taka wykładnia może w praktyce powodować trudności w uzyskaniu materiału dowodowego przez osoby najbliższe zmarłego w przypadku dochodzenia przez nich ewentualnych roszczeń.

Z uwagi na te wątpliwości, kwestia ta była przedmiotem rozważań Naczelnego Sądu Administracyjnego. Jak zostało wskazane w wyroku z 17 września 2013 r. (II OSK 1539/13), „ustawodawca w art. 26 ust. 2 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta użył co prawda terminu „prawo wglądu w dokumentację medyczną" w przypadku osoby upoważnionej przez zmarłego pacjenta, jednak zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że jego celem było zawężenie uprawnień do udostępnienia dokumentacji jedynie do sytuacji śmierci pacjenta w konkretnej placówce medycznej, w której złożył stosowne oświadczenie. Takie ograniczenie uprawnień nie wynika bowiem wprost z żadnych przepisów prawa regulujących prawo dostępu do dokumentacji medycznej".

To, iż upoważnienie dotyczące uzyskania dokumentacji medycznej może być złożone w innej placówce niż ta, w której pacjent zmarł, zostało potwierdzone również w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z 13 lutego 2012 r. (VII SAB/Wa 217/12), w którym WSA wskazał, iż „rodzina pacjenta może mieć wgląd w jego dokumentację medyczną, nawet jeśli zostawił on dla niej upoważnienie w innym szpitalu, niż zmarł".

Co z tajemnicą lekarską

Udostępnianie dokumentacji medycznej jest ściśle powiązane z pojęciem tajemnicy lekarskiej. Zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (DzU z 2017 r., poz. 125) lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Udostępnianie danych medycznych zawartych w dokumentacji medycznej jest możliwe na podstawie art. 40 ust. 2 tej ustawy, który przewiduje wyjątki od obowiązku zachowania tajemnicy. Ustawodawca dopuścił bowiem możliwość zwolnienia lekarza z obowiązku zachowania tajemnicy na podstawie innych ustaw, a w pewnych sytuacjach wprowadza nawet dla lekarza obowiązek udzielenia informacji objętych taką tajemnicą. Taki obowiązek przewiduje przykładowo art. 35 ust. 2 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (DzU z 2016 r., poz. 1866). Zgodnie z tym przepisem lekarz przyjmujący do szpitala pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem szczególnie niebezpiecznej choroby, zobowiązany jest niezwłocznie zawiadomić o tym państwowego inspektora sanitarnego. Zawiadomienie to obejmuje przekazanie danych osobowych pacjenta.

Sankcje za nielegalne ujawnienie

Ujawnienie danych zawartych w dokumentacji medycznej może stanowić naruszenie tajemnicy prywatnej pacjenta a także tajemnicy lekarskiej. Ochronę informacji objętych tajemnicą lekarską zapewnia kodeks karny. Zgodnie z art. 266 § 1 k.k., kto wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu na siebie zobowiązaniu ujawnia lub wykorzystuje informację, z którą zapoznał się w związku z pełnioną funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną, społeczną, gospodarczą lub naukową podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

Mając to na uwadze, podmiot leczniczy przed podjęciem działań skutkujących ujawnieniem informacji dotyczących pacjenta powinien dokładnie zweryfikować podstawę prawną każdego żądania, zapytania bądź prośby o udostępnienie dokumentacji medycznej lub danych w niej zawartych.

Agata Iwanow, radca prawny Kancelaria Chajec, Don-Siemion & Żyto