Mamy za mało pulmonologów

Materiał powstał we współpracy z firmą MSD w ramach akcji społecznej „Rzeczpospolitej" #oddychaj

Diagnostyka raka płuca trwa przeciętnie cztery i pół miesiąca. Dlaczego tak długo?

Sprecyzujmy, że jest to cztery i pół miesiąca od wystąpienia objawów takich jak na przykład kaszel i duszność. Pierwszy etap diagnozy, czyli ustalenie podejrzenia raka płuca, trwa dość długo. Zwłaszcza gdy lekarz pierwszego kontaktu nie zrobi zdjęcia płuc przy nieustępujących objawach, tylko dalej leczy infekcję i zaleca stosowanie kolejnego antybiotyku. Dopiero gdy długo nie udaje się jej wyleczyć, kieruje pacjenta na prześwietlenie lub do specjalisty, np. pulmonologa, do którego oczywiście pacjent musi czekać w kolejce. Jeżeli specjalista postawi podejrzenie raka płuca, skieruje pacjenta na tomografię, na którą znów trzeba czekać. Następnie trzeba poczekać na opis tomografii. Dopiero po dwóch–trzech miesiącach pacjent dowiaduje się, że ma guza w płucach. To znów oznacza, że musi zgłosić się na dalszą diagnostykę, gdzie również musi poczekać w kolejce. A sama diagnostyka zajmuje sześć tygodni.

Czy lekarz rodzinny jest w stanie rozpoznać raka płuca?

Jeżeli dostanie zdjęcie płuc z opisem, który sugeruje podejrzenie guza płuca, powinna zapalić mu się czerwona lampka i może skierować pacjenta na tomografię. Równocześnie może wystawić skierowanie do pulmonologa i na tomografię. To przyśpiesza procedurę o miesiąc, ale takie rozwiązania są dopiero wprowadzane.

Dlaczego szybkie rozpoznanie jest tak ważne?

Bo guz może być na początku operacyjny, a po czasie urośnie tak, że przestanie być operacyjny. Kolejną kwestią jest to, że rak na początku, choć już nieoperacyjny, może nie dawać przerzutów. W takim wypadku pacjent może być poddany radiochemioterapii. A radioterapię da się zrobić tylko do pewnej wielkości guza i węzłów chłonnych.

Ponadto większość nowoczesnych terapii działa w przypadku pacjentów w dobrym stanie ogólnym organizmu. Tylko wtedy leczenie odniesie pożądany skutek. Czas ma absolutne znaczenie na każdym etapie choroby nowotworowej.

Czy dostęp do nowoczesnych terapii jest możliwy w pierwszej linii leczenia raka płuca?

Tak, ale tylko wtedy, gdy pacjent ma minimalne lub umiarkowanie nasilone objawy. Musi być samodzielny, ponieważ to świadczy, że ma wymagane rezerwy w organizmie, by leczenie było skuteczne.

Im choroba bardziej zaawansowana, tym mniej sił?

Zdecydowanie, a większość nowoczesnych terapii polega na mobilizacji sił odpornościowych organizmu. Jeśli ich nie ma, leki nie mają czego mobilizować.

Jakie inne bariery, poza czasem, utrudniają diagnostykę?

Logistyka i finansowanie. Gdy wchodziła karta DILO (karta diagnostyki i leczenia onkologicznego – red.), nie było dramatycznej różnicy w wycenie pomiędzy diagnostyką szpitalną i ambulatoryjną. A w tej chwili mamy przepaść. Za to, że pacjent leży w szpitalu podczas badań, jest znacznie wyższa refundacja niż w przypadku diagnostyki ambulatoryjnej, która jest trudniejsza.

Dlaczego?

Jeżeli robi się badania w szpitalu, pacjent cały czas jest pod nadzorem, co zwiększa jego bezpieczeństwo. W przypadku ambulatorium trzeba wszystko zaplanować, mieć odpowiednią przepustowość gabinetu zabiegowego i wynająć dodatkowe pielęgniarki, które zaopiekują się dodatkowymi pacjentami. Przy takiej liczbie obowiązków refundacja jest skandalicznie niska.

Czyli badanie ambulatoryjne się kompletnie nie opłaca?

Nie, nie starcza na nie pieniędzy, jeśli chce się przeprowadzić kompleksową ocenę i przygotować chorego do leczenia.

A jeżeli pacjent jest w dobrym stanie zdrowia, to musi leżeć w szpitalu?

Nie musi.

Być może gdyby była lepsza wycena ambulatoryjna, to byłoby luźniej w szpitalu.

Szpital nie jest w stanie dokładać do interesu. Jest organizacją non-profit, ale nie może tracić pieniędzy. Jakąś część diagnostyki prowadzimy ambulatoryjnie, ale nie mamy zasobów, by zwiększyć jej liczbę.

To są sprawy finansowe. A kwestie organizacyjne?

Ciągle mamy w ramach ambulatoriów za mało specjalistów w dziedzinie pulmonologii. Ludzie też nie garną się już tak bardzo do specjalizacji zabiegowo-diagnostycznych. Bardzo mało jest również patologów, czyli lekarzy, którzy stawiają diagnozę na podstawie pobranej próbki. Ich usługi są niewycenione, co sprawia, że ich praca nie przekłada się na realne przychody dla szpitala. Dlatego niewielu ludzi chce wybierać taką specjalizację.

Czyli na tę specjalizację idą głównie pasjonaci?

W dużej mierze tak. Wydaje się, że sprzętu diagnostycznego do wykrywania raka płuca jest dość dużo. Natomiast za mało jest lekarzy, którzy mogą opisać wyniki diagnostyki. Długi czas oczekiwania wynika m.in. z tego, że jest więcej badań niż możliwości ich opisania.

Wielu lekarzy mówi, że nowoczesne terapie są refundowane. Ale raporty pokazują, że tylko połowa pacjentów jest rzeczywiście leczona. Dlaczego?

To efekt kryteriów, na podstawie których kwalifikuje się pacjentów na nowoczesne terapie. Pacjenci muszą być w dobrym stanie ogólnym. Nikt nie będzie ryzykował poddania pacjenta – w gorszym stanie ogólnym – nowoczesnej terapii, bo jest to wbrew przepisom. A po drugie niespecjalnie pomoże się tym pacjentowi.

Leczenie nowoczesnymi terapiami jest restrykcyjnie opisane w ramach programu lekowego. W przypadku zwykłej chemioterapii potrzebna jest tylko diagnoza. Podawanie zwykłej chemii jest bezpieczniejsze z punktu widzenia odpowiedzialności lekarza. Dodatkowo, refundacja za chemioterapię tradycyjną jest wyższa niż za chemioterapię programową.

Jeżeli popatrzymy na dwa samochody i jeden jest droższy, to – teoretycznie – lepszy będzie ten, za który płaci się więcej. Z punktu widzenia płatnika dawanie zwykłej chemioterapii jest lepsze, bo jest wyżej wycenione.

Ktoś nie pomyślał?

To jest kwestia zaszłości polityki zdrowotnej. Nikt nie popatrzył na to leczenie kompleksowo. To ogromny problem, że nie prowadzi się polityki zachęt i wskazywania kierunku poprzez wyznaczanie adekwatnych cen.

Czyli szpital musi balansować pomiędzy kosztami diagnostyki podania i leczenia?

Różnice między zwykłą chemioterapią i programową nie są dramatycznie duże, ale jednak trochę na korzyść zwykłej chemioterapii.

Jednak jeśli jest wielu pacjentów, to różnica robi się już spora.

Mój szpital nie kieruje się taką kalkulacją. Kierujemy się dobrem pacjenta, ale jak widzę, gdy ktoś robi inaczej i mniej ryzykuje, nie ma zatorów płatniczych, to jest to frustrujące. Wszystkie drogie leki są refundowane w całości. To, czy leczy się tanio lub drogo, nie ma znaczenia dla szpitala, ponieważ placówka dostaje refundację. Tylko że ta refundacja wpływa realnie na konto dopiero po jakimś czasie. Jeżeli szpital podaje chemię za 100 lub 200 tysięcy, to będzie musiał czekać na zwrócenie tej kwoty. A jeżeli chemię za 5 milionów, to także będzie musiał czekać, ale kwota jest znacznie większa. Pojawia się ryzyko, że skończą się pieniądze na leki i pensje dla personelu.

Jak to jest możliwe, że mniejsze kraje, jak Grecja i Portugalia, radzą sobie z dostępem do nowoczesnych terapii, a Polska nie?

Te kraje mają inaczej rozłożone zwroty wydatków. Chodzi o to, że nie sposób jest oszacować, jakie będą potrzeby szpitala. Proszę sobie wyobrazić, że miałbym odpowiedzieć na pytanie, ile przypadków będę leczyć w przyszłym roku. Ja nawet nie wiem, co minister zdrowia opublikuje za dwa miesiące w programie lekowym. Dojdzie nowa terapia i już szpital potrzebuje więcej środków.

Polska ma też problem z wdrożeniem opieki koordynowanej i przekazywaniem pacjentów z ośrodka do ośrodka, bo nie wszystkie placówki diagnozują kompleksowo.

To prawda, nie wszystkie placówki diagnozują kompleksowo. Ośrodków pełnej diagnostyki jest niewiele i w związku z tym nie jest to tak bardzo rozczłonkowane.

Łatwo jest przekazywać pacjentów, czy raczej trzeba kogoś znać, zadzwonić, dogadać się, znaleźć kolegę ze studiów?

Mój szpital jest jednym z największych w Wielkopolsce, jeżeli chodzi o diagnostykę i leczenie raka płuca. W ciągu jednego–dwóch tygodni pacjent z podejrzeniem raka płuca dostanie się na konsultacje. Wyznaczyliśmy koordynatorów, ale dotąd nie znaleziono dodatkowych istotnych środków na koordynację tej opieki. Musimy radzić sobie sami.

Materiał powstał we współpracy z firmą MSD w ramach akcji społecznej „Rzeczpospolitej" #oddychaj