Prof. dr hab. Rafał Krenke: Dobre badania to podstawa leczenia

Materiał powstał we współpracy z firmą MSD

Jak powinno wyglądać standardowe postępowanie w przypadku diagnozowania raka płuca?

Trudno jest nakreślić jednolitą ścieżkę postępowania diagnostycznego dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem raka płuca. Dlatego też trudno mówić o standardowym postępowaniu. Wynika to ze zróżnicowania procedur diagnostycznych związanego z różnymi uwarunkowaniami klinicznymi. Należą do nich m.in. rodzaj i nasilenie objawów, stopień zaawansowana choroby, ogólny stan pacjenta czy też obecność chorób współistniejących. Choćby ze względu na charakter objawów już sam moment wejścia pacjenta na ścieżkę diagnostyczną bywa bardzo różny. Inaczej planujemy postępowanie u wieloletniego palacza tytoniu z alarmowymi objawami, do których należy np. krwioplucie, i dużym guzem stwierdzonym w badaniu RTG klatki piersiowej, a inaczej u osób bez żadnych objawów, u których w badaniach obrazowych wykonanych z innego powodu, np. tomografii komputerowej, stwierdzono mały guzek w miąższu płuca.

A czy można określić chociaż kamienie milowe postępowania diagnostycznego?

Tak, na pewno można wskazać podstawowe składowe procesu diagnostycznego, które powinny zostać zrealizowane u większości pacjentów. Pierwszym z nich są dokładnie zebrane wywiady i badanie lekarskie. Na podstawie uzyskanych informacji pacjenci są kwalifikowani do następnego etapu diagnostyki, którym są badania obrazowe. Obejmują one badanie RTG klatki piersiowej, ale w szczególności tomografię komputerową, która jest w porównaniu z RTG badaniem znacznie dokładniejszym. Ważne jest przy tym, aby jej jakość była odpowiednia, m.in. aby była wykonana z kontrastem i obejmowała odpowiedni zakres anatomiczny. Wynik tomografii komputerowej ma absolutnie kluczowe znaczenie dla kwalifikacji chorych do dalszych etapów diagnostyki.

Bardzo ważnym zadaniem w toku postępowania diagnostycznego jest pozyskanie materiału tkankowego z guza, węzłów chłonnych lub ognisk przerzutowych, umożliwiającego przeprowadzenie badania patomorfologicznego, rozpoznanie raka i określenie jego typu. Pobranie odpowiedniego materiału wymaga przeprowadzenia małoinwazyjnych zabiegów, takich jak bronchoskopia czy też biopsja igłowa płuca, przez ścianę klatki piersiowej. Podczas badania bronchoskopowego wykorzystuje się szereg technik diagnostycznych, dobieranych indywidualnie dla każdego z pacjentów, tak aby zapewnić jak najwyższą skuteczność w zakresie uzyskania adekwatnego materiału tkankowego. Należy podkreślić, że dostęp do różnych metod diagnostycznych oraz umiejętność ich wykorzystania w znacznym stopniu determinują końcowy efekt diagnostyki inwazyjnej. Od jakości i ilości pozyskanego materiału zależy możliwość przeprowadzania nie tylko badania patomorfologicznego, ale także dodatkowych badań immunohistochemicznych i genetycznych. Wyniki tych badań mają kluczowe znaczenie dla decyzji o sposobie leczenia.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby oraz przewidywanych możliwości terapeutycznych pacjenci wymagają także szeregu innych badań. Należą do nich dodatkowe badania obrazowe, jak np. pozytronowa tomografia emisyjna (PET), która m.in. pozwala wykluczyć obecność ognisk przerzutowych, u chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego.

Należy też podkreślić potrzebę wykonania dokładnych badań czynnościowych układu oddechowego. Możliwość resekcji części płuca zawierającego guz zależy od tzw. rezerwy czynnościowej. Mówiąc najprościej, należy dążyć do uzyskania u pacjenta jak najlepszej czynności płuc, aby pozostała po zabiegu część tego narządu zapewniła sprawne funkcjonowanie.

Chyba sporo też zależy od miejsca, w którym pacjent jest diagnozowany?

To prawda. Niestety, nie wszystkie ośrodki prowadzące diagnostykę raka płuca dysponują dostępem do pełnego spektrum badań i technik diagnostycznych. Jest zrozumiałe, że nie wszystkie te badania muszą się odbywać na miejscu, ale ośrodek powinien zapewniać ich dostępność i koordynować oraz monitorować ich przeprowadzenie. Nie powinny mieć miejsca sytuacje, w których ośrodek ogranicza się do przeprowadzenia jednego badania, a potem pacjent otrzymuje zalecenie zgłoszenia się do innej placówki, gdzie znów czeka w kolejce. Diagnostyka powinna być szybka, sprawna i mieć charakter skoordynowany i kompleksowy. Fakty są jednak takie, że możliwości sprzętowe, ludzkie i organizacyjne w niektórych ośrodkach są ograniczone i w związku z tym diagnostyka raka płuca nie jest tam prowadzona w sposób optymalny.

Są jeszcze zaawansowane badania genetyczne, które też nie wszędzie są wykonywane.

Tak, badania genetyczne, molekularne, zaawansowane badania patomorfologiczne, immunohistochemiczne stanowią końcowy, ale jakże ważny etap ścieżki diagnostycznej. Jeszcze raz podkreślę, że warunkiem absolutnie koniecznym ich przeprowadzenia jest posiadanie dobrego materiału tkankowego uzyskanego na wcześniejszych etapach diagnostyki z tego nowotworu.

Czytaj więcej

Przyszłość ochrony zdrowia

Palacze są uzależnieni nie tylko od nikotyny, ale też od ceremoniału

Powinno się stworzyć system pomocy palaczom, którzy chcą zerwać z nałogiem – mówi prof. Marek Maruszyński, chirurg naczyniowy.

W ostatnich latach sposób leczenia raka płuca i uzyskiwane efekty terapeutyczne bardzo zmieniły się na korzyść. Jednak warunkiem zastosowania nowych, bezpieczniejszych i dających lepsze wyniki terapii jest zidentyfikowanie molekularnych celów, przeciwko którym skierowana ma być terapia. Jeśli pozostaniemy z wynikiem prostego badania patomorfologicznego i nie prowadzimy dalszej, molekularnej charakterystyki nowotworu, to nie mamy szans na zastosowanie nowych opcji terapeutycznych. Wyniki badań immunologicznych i genetycznych są więc niezastąpionym drogowskazem pozwalającym wybrać schemat leczenia, który zapewni największe szanse na uzyskanie dobrego efektu leczenia.

Jaka część pacjentów ma szanse na kompleksową diagnostykę?

Nie pokuszę się o udzielenie precyzyjnej odpowiedzi. Myślę, że ostatecznie właściwa diagnostyka zostaje przeprowadzona u dużej części pacjentów. Ale ze względu na różne bariery, w tym finansowe i organizacyjne, bywa nadmiernie rozciągnięta w czasie i daleka od optymalnej. Ograniczenia w zakresie dostępności technik bronchoskopowych, przesyłanie drobnych wycinków między różnymi ośrodkami, jego niewłaściwe utrwalenie powodują, że ilość i jakość materiału trafiającego do badań molekularnych i immunologicznych jest często niewystarczająca. To wymusza konieczność ponownych badań inwazyjnych, które nie tylko wydłużają czas do zastosowania leczenia, ale także narażają pacjenta na niedogodności z nimi związane oraz opóźniają diagnostykę kolejnych pacjentów czekających w kolejce na zabiegi diagnostyczne. Efekt jest taki, że leczenie bywa opóźnione, nieadekwatne do aktualnych możliwości lub nawet niepodjęte.

Czy w przypadku raka płuca ważna jest szybkość postępowania?

Zdecydowanie tak – czas ma znaczenie. Wyścig zaczyna się już w momencie podejrzenia raka płuca. Niestety, sam ten moment jest już często opóźniony ze względu na niecharakterystyczne objawy raka płuca, niechęć pacjenta do zgłoszenia się do lekarza oraz utrudnienia organizacyjne, jak np. długi czas oczekiwania na konsultację specjalistyczną.

Co prawda w Polsce mamy wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia onkologicznego, ale z powodu braku kompleksowych rozwiązań ramy czasowe nie są dotrzymywane. Brakuje ośrodków referencyjnych, które by wyznaczały takie wzorce postępowania i rozwiązań, które mogłyby być następnie wykorzystywane w innych ośrodkach.

W jaki sposób należałoby tę diagnostykę usprawnić?

To nie jest kwestia wprowadzenia pojedynczego rozwiązania, lecz co najmniej kilku ważnych zmian. Moim zdaniem względy organizacyjne to tylko jedna z przyczyn. Należałoby zawrzeć pewien kompromis między jakością ośrodków, które prowadzą diagnostykę raka płuca, a ich dostępnością. Pewnie wszyscy pacjenci chcieliby, by ośrodek był blisko miejsca zamieszkania i żeby mieli do niego łatwy dostęp. Ale to powodowałoby nadmierne rozproszenie aparatury i potencjału ludzkiego, które nie sprzyjałoby wysokiej jakości diagnostyce. Jeśli lekarz w danym ośrodku przeprowadza rocznie tysiąc zabiegów diagnostycznych, to doświadczenie i możliwości tego ośrodka będą daleko większe niż ośrodka, który takich zabiegów przeprowadza kilka w roku. Jeśli ośrodki mają działać skutecznie, to muszą mieć odpowiednie doświadczenie. A jeśli tak, to ich liczba musi być ograniczona. Tu potrzeba więc kompromisu pomiędzy liczbą, lokalizacją i dostępnością ośrodków oraz ich wysokimi kompetencjami. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na problem niedoboru lekarzy specjalistów. Duża część pulmonologów zajmujących się diagnostyką raka płuca jest w wieku emerytalnym, co z jednej strony ogranicza ich zaangażowanie, a z drugiej nie sprzyja rozwojowi i wprowadzaniu nowych technik i rozwiązań organizacyjnych.

Kolejną sprawą jest wyznaczenie ścieżki od lekarza POZ do specjalistycznego ośrodka diagnostycznego, który powinien stanowić pierwszy etap specjalistycznej oceny przeprowadzanej przez pulmonologów, torakochirurgów i odpowiednio przygotowanych onkologów. Musimy mieć przy tym świadomość, że pacjentów z podejrzeniem raka płuca będzie znacznie więcej niż tych, u których raka rzeczywiście potwierdzimy. Zmiany w płucach to nie zawsze rak. To może być proces infekcyjny, mogą być zmiany o charakterze naczyniowym, stare zmiany bliznowate i szereg innych. Doświadczony lekarz z możliwościami diagnostycznymi łatwo dokona właściwej pierwszej selekcji. Wtedy pacjenci z rakiem płuca nie będą musieli czekać w kolejce na diagnostykę, bo ci, którzy prawdopodobnie mają zmiany o charakterze nienowotworowym, nie będą blokowali dostępu do procedur diagnostycznych.

A kwestie finansowe?

Rzeczywiście, poziom refundacji jest w wielu przypadkach niewystarczający. Życzylibyśmy sobie, żeby oprócz etyki zawodowej była stworzona motywacja finansowa do bardziej kompleksowego i jakościowego podejścia do pacjenta. Dla przykładu, NFZ płaci za procedurę, za wykonaną bronchoskopię, ale nie wnika w to, jak zaawansowane zabiegi są wówczas podejmowane. Nikt nie premiuje jakości wykonywanych badań – niezależnie od tego, czy badania są wykonane dobrze, czy źle, kwota refundacji za dane świadczenie jest taka sama.

Czytaj więcej

Diagnostyka i terapie

Rak płuca chorobą przewlekłą?

Nowoczesne terapie znacząco wydłużają życie chorych z rakiem płuca. To jeden z najgorzej rokujących nowotworów.

Zbyt niska refundacja niektórych procedur w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej powoduje pokusę do prowadzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych. W części przypadków niepotrzebnie zajmuje się więc łóżko szpitalne. Niestety, są to realia, mając na uwadze to, by pacjent nie przynosił strat dla szpitala, jeśli ma diagnostykę na bazie ambulatoryjnej. Co niezmiernie ważne, niektóre bardzo ważne procedury diagnostyczne nie są refundowane w ogóle. Do takich należą zaawansowane badania patomorfologiczne, które pozwalają oznaczyć markery immunologiczne raka płuca. Wykonywanie tych badań generuje w placówkach ochrony zdrowia dodatkowy koszt, bo względy etyczne nie pozwalają takich badań zaniechać. Choćby dlatego, że część pacjentów może skorzystać z immunoterapii oraz leczenia ukierunkowanego molekularnie, a brak refundacji ze strony NFZ nie powinien im tego uniemożliwiać. Takie rozwiązania refundacyjne, a właściwie ich brak, wydają się wysoce nielogiczne w kontekście świadomości, że odpowiednie leczenie pozwala zarówno znacząco wydłużyć życie chorych, jak i ograniczyć koszty opieki zdrowotnej.