Polska ma taki system, w którym wniosek jest składany przez firmę farmaceutyczną tylko we wskazaniach refundacyjnych. Z punktu widzenia całości procesu widoczne są trzy rodzaje problemów. Pierwszy to problemy z refundacją od momentu złożenia wniosku do momentu otrzymania decyzji. Średni czas przygotowania raportów, w których trzeba uwzględnić wszystkie problemy systemowe, z diagnostyką, z ośrodkami, które w ogóle mogą prowadzić takiego pacjenta, zajmuje od 1,5 roku do 2 lat. Potem znów 1,5 roku–2 lata na sam proces refundacyjny – wyjaśnia Magdalena Władysiuk i dodaje, że od 2015 r. roku widoczne jest przyspieszenie w procesach refundacyjnych. –Refundacja jest też wypadkową zarówno kosztów, jak i populacji. W przypadku raka płuca ta populacja jest jedną z wyższych, co wpływa znacząco na cały budżet. Trzeci rodzaj problemów to rzeczywista dostępność. W Polsce dopiero teraz wprowadzamy standard patomorfologiczny, czyli dokładnego pobierania i oceny próbek. Diagnostyka w kierunku raka płuca szła zawsze z tyłu za programami lekowymi. Najpierw wchodził nowy lek do refundacji, a dopiero później zaczęło się szersze diagnozowanie. Czyli niezgodnie ze standardami światowymi, gdyż my podążamy za refundacją – tłumaczy ekspertka. I podkreśla, że rak płuca, jako choroba cywilizacyjna związana ze stylem życia i obejmująca duże grupy, jest traktowany w większości krajów europejskich priorytetowo. – Na świecie prowadzona jest cała zaawansowana diagnostyka genetyczna. Medycyna spersonalizowana na świecie staje się standardem. Schematy terapii w zależności od sytuacji finansowej kraju też są dostosowywane pod względem klinicznym. Geograficznie znajdujemy się blisko innych krajów, ale biorąc pod uwagę rzeczywisty dostęp pacjenta, daleko w tyle – wyjaśnia.
Jak leczyć skutecznie
– Bez refundacji pacjenci nie będą mieli dostępu do terapii, bo nie stać ich, aby kupować leki na własną rękę. Z kolei, jeżeli nie będziemy mieli rozwiązań systemowych i zaleceń, do których będziemy się w stu procentach stosować, to nie rozwiążemy tego problemu w żaden sposób. Zalecenia muszą dotyczyć zarówno diagnostyki laboratoryjnej, jak i postępowania klinicznego z pacjentami. Programy lekowe normują programy leczenia. Wiemy, kogo możemy leczyć i w jaki sposób. Jeśli chodzi o chemioterapię, to w zasadzie możemy leczyć wszystkich chorych – mówi prof. Krawczyk. – Jednak nie poprawimy efektywności, dopóki istnieją oddziały pulmonologiczne, które leczą chemioterapią bez oznaczenia czynników predykcyjnych. W standardzie musi być napisane, że możemy rozpocząć leczenie chemioterapią chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca pod warunkiem, że wykonamy odpowiednie badania genetyczne. Aktualnie te badania w ośrodkach, które nie mają programów lekowych, nie są wykonywane. Takie zalecenie musi być ściśle przestrzegane przez lekarzy diagnozujących. Konieczne są również standardy w laboratoriach – zarówno patomorfologiczne, jak i standardy w laboratoriach genetycznych. One co prawda istnieją, ale tylko na papierze. Diagnostyka w Polsce przeciętnie trwa trzy miesiące, a powinna trwać trzy tygodnie. Wtedy pacjent miałby szanse być leczony odpowiednimi terapiami. Ważne jest też ustandaryzowanie zasad leczenia chemioterapią, terapiami ukierunkowanymi molekularnie i immunoterapią – wyjaśnia lekarz.
Z kolei Magdalena Władysiuk zwraca uwagę na to, że rak płuca jest też jednym z najpowszechniejszych nowotworów (także u kobiet) i należy przestać uciekać od problemów dużych populacji w Polsce. – Do tej pory skupiano się na małych grupach. Wydaje mi się, że po pięciu latach testowania ze strony Ministerstwa Zdrowia, ale także firm farmaceutycznych, widzimy pomału, że jest szansa na to, żebyśmy zaczęli myśleć o uporządkowaniu tych dużych grup. To będzie niosło ze sobą dwie konsekwencje. Wiemy, że z jednej strony o refundację jest trudno, ale z drugiej strony jest to jeden z najprostszych kroków do podjęcia. Jeżeli mamy spojrzeć całościowo, to musimy sobie uświadomić, że ponad jedna trzecia kosztów związanych z rakiem płuca ponoszona jest przez ZUS. Jeżeli nie przesuniemy charakterystyki pacjentów w tę stronę, żebyśmy ich widzieli na wcześniejszym etapie choroby, ciągle będzie dominował obraz pacjentów z zaawansowanym nowotworem. I leczenie musi istnieć, bo tych chorych mamy dzisiaj i teraz. Skupmy się na tym, żeby dać dostęp nie tylko na poziomie zapisów refundacyjnych, ale także na poziomie standardów diagnostyki i finansowania, żeby to rzeczywiście zaczęło przynosić efekt – mówi Władysiuk.
Eksperci zwrócili także uwagę na to, że kluczowe do poprawy skuteczności leczenia są zmiany jakościowe w diagnostyce, a także podniesienie poziomu czujności onkologicznej. – Możemy uporządkować diagnostykę genetyczną, co nie zmienia faktu, że jest problem z systemowym podejściem do rozpoznawania nowotworów – mówiła Władysiuk.
Według Aleksandry Wilk przy ośrodkach onkologicznych powinien zostać powołany koordynator, który poinformuje pacjenta, jakie kroki powinien podjąć w ramach leczenia. Pacjenci skarżą się też na bardzo krótki czas wizyty lekarskiej, brak możliwości zadawania pytań, a wreszcie brak odpowiedniej informacji lekarskiej.
– Cały czas mamy bardzo dużo do zrobienia, jeśli chodzi o choroby nowotworowe – nie tylko raka płuca. Stąd też te działania, które zostały podjęte jeszcze przed epidemią koronawirusa przez resort. Mimo zwiększania co roku nakładów na ochronę zdrowia, cały czas mamy wiele do nadrobienia. Przypomnę także o Narodowej Strategii Onkologicznej przyjętej niedawno przez rząd. Teraz wszystko zeszło na dalszy plan z uwagi na epidemię koronawirusa, ale trzeba także pamiętać o zabójcy, jakim jest rak płuca – podsumował dyskusję Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia.
dr Magdalena Władysiuk prezes Stowarzyszenia CEESTAHC
Rak płuca jest też jednym z najpowszechniejszych nowotworów (także u kobiet) i należy przestać uciekać od problemów dużych populacji w Polsce. Jednak jego leczenie w porównaniu z innymi nowotworami jest niedofinansowane. Problem kosztów leczenia raka płuca to głównie koszty chirurgiczne, a następnie koszty związane z poszczególnymi schematami po leczeniu chirurgicznym. W naszym kraju pieniądze na onkologię przeznaczane są przede wszystkim na leczenie zaawansowanych nowotworów. W ostatnich latach udało się na przykład wprowadzić nowe technologie, takie jak immunoterapia, która do tej pory nie była tak często stosowana. Jednak ciągle ok. 65 proc. pacjentów z zaawansowanym nowotworem w pierwszej linii nie jest objętych najnowszymi metodami leczenia. Pytanie, czy będziemy w stanie nadrobić te braki w dostępie do immunoterapii. Bo wszystkie badania wskazują, że ich zastosowanie wydłuża życie nawet o 12 miesięcy. To przełomowe wyniki, których nigdy dotąd w raku płuc nie widzieliśmy.
Tomasz Latos przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia
Cały czas mamy bardzo dużo do zrobienia, jeśli chodzi o choroby nowotworowe – nie tylko raka płuca. Staramy się temu zaradzić poprzez sukcesywne zwiększanie nakładów na ochronę zdrowia. Mimo to mamy wiele do nadrobienia. Kiedy epidemia koronawirusa minie, będziemy mogli się skupić także na innych chorobach. Myślę, że zaplanowane działania związane z rakiem płuca zostaną odwieszone. Mam na myśli większą liczbę leków onkologicznych, które częściowo już są refundowane. Warto się też zastanowić nad wprowadzeniem dalszych ograniczeń związanych z paleniem tradycyjnych papierosów oraz e-papierosów. Pula nowoczesnych leków refundowanych w ostatnich latach znacznie się poszerza. Wiem, że w środowiskach pacjentów onkologicznych spotkało się to z dużym uznaniem. Oczywiście należy zrobić więcej i zwiększać dostęp do nowoczesnych terapii także dla tych grup pacjentów, którzy obecnie mogą z nich korzystać w ograniczonym zakresie.
Prof. Paweł Krawczyk Pracownia Immunologii i Genetyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Obecnie mamy do czynienia z dwoma nowymi metodami leczenia, czyli immunoterapią i terapią celowaną molekularnie. Pacjenci, którzy mają dostęp do nowych metod leczenia, mogą żyć nawet pięć lat dłużej. Kiedy mieliśmy tylko chemioterapię, ewentualnie radioterapię, średnio czas życia takich pacjentów wynosił 12 miesięcy. Refundacja obejmuje wiele leków ukierunkowanych molekularnie i przeznaczonych do immunoterapii, ale wciąż ze względu na różne uwarunkowania genetyczne pacjentów ogromna część z nich nie znajdzie leków refundowanych odpowiednich dla danego typu nowotworu. Przykładowo, istnieje jedna terapia refundowana dla chorych z ekspresją PDL1 na powierzchni 50 proc. bądź więcej komórek nowotworowych, dotyczy to jednak zaledwie 25 proc. chorych na zaawansowanego, niedrobnokomórkowego raka płuca. Natomiast problem polega na tym, że w tym momencie w Europie mamy zarejestrowane bardzo dobre leczenie – połączenie chemioterapii z immunoterapią, do którego pacjenci w Polsce nie mają dostępu. Dotyczy to olbrzymiej grupy około 4 tys. pacjentów rocznie.
Aleksandra Wilk administratorka grupy na Facebooku „Rak płuca"
Kraje europejskie powszechnie korzystają ze stosowania nowoczesnych terapii w pierwszej linii leczenia. Przykładowo w Czarnogórze w styczniu tego roku zarejestrowano immunochemioterapię. Polska jest jednak daleko w tyle. Dla mnie pierwsza linia leczenia jest kluczowa, bo dlaczego mamy doprowadzić aż do stadium IV nowotworu, aby pacjent uzyskał możliwość zastosowania większej liczby opcji terapeutycznych. Dlaczego mamy czekać na progresję choroby pacjenta, zamiast go leczyć i przedłużać mu życie, utrzymując go na niższym stopniu zaawansowania tego nowotworu. Bardzo duży problem jest też z badaniami molekularnymi czy też z długim oczekiwaniem na wyniki badań. Niestety, nie wszyscy pacjenci dożywają rozpoznania. Pacjenci znają wytyczne, wiedzą, jak powinni być diagnozowani i leczeni i czego powinni się domagać od lekarza. To jest trochę niepokojące, że nie dostają informacji od lekarza onkologa, tylko szukają ich w internecie.
Prof. Dariusz Kowalski Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie
W przypadku chorych z rozpoznanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca w IV stopniu zaawansowania, czyli stadium rozsiewu, do niedawna perspektywy były średnie. Ale od kilku lat to się zmieniło. Wynika to z dwóch elementów. Po pierwsze ustalenia typu histopatologicznego raka niepłaskonabłonkowego i możliwości wykonywania testów genetycznych, gdzie określamy konkretne zaburzenie molekularne. Jak stwierdzimy jedno z zaburzeń, np. w genie EGFR czy innym, to takim chorym możemy dedykować tzw. leczenie molekularne, leczenie personalizowane. Czyli już nie klasyczną chemioterapię, ale lek dedykowany. A wyniki takiego leczenia są nieporównywalnie lepsze niż klasycznej chemioterapii. Druga grupa chorych to ci, u których mamy możliwość zastosowania we wszystkich typach NDRP, tzw. leków immunokompetentnych. Leczenie to polega na reaktywacji własnego układu immunologicznego chorego. Może być stosowany w pierwszej i drugiej linii leczenia. A połączenie immunoterapii z chemioterapią u części chorych wydłuża czas przeżycia wobec klasycznej chemioterapii o 12 miesięcy.
Prof. Paweł Śliwiński prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc
Najczęstsza choroba oddtytoniowa, jaką jest przewlekła obturacyjna choroba płuc zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuca pięciokrotnie. Dynamika zachorowań na POCHP jest w ostatnich latach stabilna. Trochę inaczej jest z rakiem płuca – występuje ok. 23–25 tys. nowych zachorowań rocznie. Zwiększenie zachorowalności obserwujemy zwłaszcza u kobiet. U mężczyzn liczba zachorowań na raka płuca, choć wciąż duża, stopniowo się zmniejsza. Wydaje się, że jest to konsekwencją działań zmierzających do zmniejszenia liczby osób palących – w wyniku czego liczba palaczy na przestrzeni kilkunastu lat zmniejszyła się o połowę (z ok. 60 proc. do 30 proc.) Rak płuca to choroba, która rozpoczyna się podstępnie, nie dając we wczesnej fazie żadnych objawów. Niestety, najczęściej rozpoznajemy raka płuca w stadium zaawansowanym. Jest to też choroba, która wiąże się z bardzo dużymi nakładami na diagnostykę i leczenie. I której rokowania są bardzo poważne, chociaż w ostatnich latach pojawia się coraz więcej nowych strategii leczenia, które zdecydowanie te rokowania poprawiają.