Prenumerata 2018 ju˜ż w sprzedża˜y - SPRAWD˜!

Zdrowie

Wola pacjenta i lekarski dylemat

Rzeczpospolita/Michał Walczak
Lekarz, podejmujšc interwencję medycznš wobec nietrzeŸwych czy będšcych pod wpływem narkotyków pacjentów, stšpa po polu minowym – uważa prawnik Michał Pastewka.

W polskim prawie bardzo silnie akcentuje się prawo do samostanowienia pacjenta. Prawidłowa ocena jego zgody na zabieg medyczny lub na badanie diagnostyczne jest wcišż Ÿródłem problemów dla lekarzy. W sytuacjach poważnych, nagłych i pilnych lekarz jeszcze przed wykonaniem zabiegu medycznego może Ÿle odczytać wolę pacjenta i popełnić poważny błšd, skutkujšcy dla niego lub zakładu opieki zdrowotnej negatywnymi konsekwencjami prawnymi.

Wola chorego najwyższym prawem

Obowišzujšca niezmienne przez długi czas paternalistyczna zasada salus aegroti suprema lex est (dobro chorego najwyższym prawem), podnoszona do rangi najważniejszej, m.in. przez twórcę pierwszego lekarskiego kodeksu etycznego Thomasa Percivala, w chwili obecnej już dawno ustšpiła miejsca zasadzie: voluntas aegroti suprema lex est (wola chorego najwyższym prawem). Druga zasada jest przejawem wyemancypowania pacjenta jako jedynej osoby władnej do decydowania o sobie.

Prawa pacjenta do samostanowienia wynikajš, m.in. z konstytucji (art. 41 ust. 1, art. 31 ust.1), ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty – dalej: uozl (przede wszystkim art. 32), ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (art. 19), ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta – dalej uopp (art. 16–18) oraz poœrednio z kodeksu karnego (art. 192).

Najważniejszš regulacjš jest art. 32 uozl: „Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych œwiadczeń zdrowotnych (...), po wyrażeniu zgody przez pacjenta" oraz art. 16 uopp: „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie okreœlonych œwiadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody (...)". Zgoda pacjenta jest zatem warunkiem koniecznym każdej interwencji medycznej, wyznacza jej zakres i warunki. Wszelka interwencja medyczna bez zgody pacjenta jest bezprawna (poza wyjštkami przewidzianymi w ustawie). Prawidłowa zgoda pacjenta musi koniecznie posiadać takie cechy, jak: œwiadomoœć, swobodnoœć oraz niezbywalnoœć (M. Żelichowski, Zgoda pacjenta na leczenie – wprowadzenie, w: „Medycyna praktyczna – chirurgia" nr 1/2010).

Praktyczne trudnoœci – nietrzeŸwi

W praktyce placówek medycznych, takich jak szpitalne oddziały ratunkowe, pogotowie lub nocna pomoc lekarska, stycznoœć z nietrzeŸwymi jest powszechnym zjawiskiem. Pacjent taki jest wysoce absorbujšcy. Kontakt z nim jest utrudniony, a informacje od niego uzyskane o dolegliwoœciach bólowych mogš być mylšce. Dopiero po wytrzeŸwieniu odczuwa ich rzeczywiste rozmiary. Bywa, że zgłasza się nie z własnej woli, lecz przy zaangażowaniu osób trzecich. NietrzeŸwy pacjent często odmawia zgody na proponowane przez lekarza czynnoœci medyczne. Podobnie jak wyrażenie zgody, również jej niewyrażenie powinno być œwiadome i dostatecznie rozeznane. Podstawš podjęcia decyzji przez pacjenta powinna być analiza informacji uzyskanych zgodnie z treœciš art. 31 ust. 1 uozl: „Lekarz ma obowišzek udzielić pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dajšcych się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu".

Osoby posiadajšce pełnš zdolnoœć do czynnoœci prawnych sš całkowicie autonomiczne w podejmowaniu decyzji. Osoby znajdujšce się w stanie nietrzeŸwoœci, odurzenia narkotykowego, psychotropowego, lekowego lub pod działaniem szoku i silnego przeżycia emocjonalnego sš w stanie wypowiedzieć się i zdecydowanie odmówić zgody na zaproponowane przez lekarza czynnoœci. Zachodzi jednak wštpliwoœć, czy takie oœwiadczenie powinno być przez lekarza uwzględnione jako œwiadome wyrażenie woli, poprzedzone zdolnoœciš do zrozumienia i poprawnego przeanalizowania stanu zdrowia na podstawie uzyskanych informacji medycznych.

Zgodnie z art. 82 kodeksu cywilnego: „nieważne jest oœwiadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłšczajšcym œwiadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli". Jest sprawš dyskusyjnš, czy opisuje się w nim wyłšcznie całkowity stan wyłšczajšcy œwiadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli, czy również częœciowe [E. Gniewek, P. Machnikowski (red.), „Kodeks cywilny. Komentarz" Wyd. 6, Warszawa 2014]. W swoim wyroku z 7 lutego 2006 r. o sygn. IV CSK 7/05 (oceniano ważnoœć zawartej umowy sprzedaży po stwierdzeniu u jednej ze stron umowy zespołu zależnoœci alkoholowej) Sšd Najwyższy stwierdził, iż „stan wyłšczajšcy œwiadome powzięcie decyzji i wyrażenie woli nie może być rozumiany dosłownie, wobec czego nie musi oznaczać całkowitego zniesienia œwiadomoœci i ustania czynnoœci mózgu. Wystarczy istnienie takiego stanu, który oznacza brak rozeznania, niemożnoœć rozumienia posunięć własnych i posunięć innych osób oraz niezdawanie sobie sprawy ze znaczenia i skutków własnego postępowania". W œwietle tej argumentacji wydaje się, iż stan znacznego upojenia alkoholowego może być przez sšd oceniony jako wyłšczajšcy œwiadomoœć.

Gdy odmawia zgody

Szczególnie trudna jest sytuacja, gdy taki pacjent odmawia zgody na zaproponowany i silnie uzasadniony medycznie sposób leczenia lub diagnostyki (bez których życie lub zdrowie pacjenta jest istotnie zagrożone). Lekarz może uznać, iż oœwiadczenie pacjenta o niezgodzie na zabieg nie jest wyrażone œwiadomie, zatem jest nieważne. Chcšc udzielić pomocy medycznej, skorzysta z możliwoœci przewidzianej w art. 33 ust. 1 uozl, ale per analogiam: „Badanie lub udzielenie pacjentowi innego œwiadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwoœci porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym". Treœć przepisu dotyczy bowiem sytuacji, w której pacjent nie może wyrazić zgody ze względu na swój stan zdrowia lub wiek (stan nietrzeŸwoœci nie jest do końca adekwatny). Wadš tego rozwišzania jest to, że lekarz ignoruje zdanie pacjenta i działa wbrew jego woli, bezpoœrednio naraża się zatem na oskarżenie o wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta (art. 192 k.k.). Nie da się przewidzieć, czy sšd uzna złożone oœwiadczenie za nieważne. W rozwišzaniu drugim lekarz może zatem odstšpić od podjęcia działań, ale wystawia się na zarzut nieudzielenia pomocy.

Istniejšce rozwišzania wyrażone w art. 32 ust. 2 i 8 (zwykłe badania i œwiadczenia medyczne) oraz art. 34 ust. 3 (leczenie diagnostyczne lub operacyjne o podwyższonym ryzyku) dotyczš niemożliwoœci złożenia oœwiadczenia-zgody, a nie wyrażonej odmowy pacjenta.

Jak zatem postępować?

Problem właœciwego postępowania w takich sytuacjach wcišż, niestety, pozostaje sporny. DoraŸnie zalecić można następujšce rozwišzanie, majšc jednak œwiadomoœć, iż nie jest idealne: jeœli pacjent zachowuje poprawny kontakt słowno-logiczny, rozumie wypowiadane do niego zdania, to właœciwe jest powtórne, dokładniejsze poinformowanie go o skutkach niepoddania się leczeniu. Poglšd wyrażony w wyroku Sšdu Najwyższego dotyczšcym bardzo zbliżonego stanu faktycznego z 23 listopada 2007 r. o sygn. IV CSK 240/07 bardzo dobrze oddaje cel, jaki winien przyœwiecać lekarzowi: „Jeżeli istnieje koniecznoœć hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowišzkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, koniecznoœci poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóŸnione zastosowanie się do zaleceń". Optymalnie byłoby przekonywać aż do skutku pacjenta, jak wskazał w innym wyroku Sšd Najwyższy: „Niepodobna z góry okreœlić, ile takich prób powinien podjšć. Im bardziej niezbędny zabieg, tym więcej. Niekiedy ma obowišzek powtarzać zalecenie tak długo, jak to jest możliwe, co szczególnie oczywiste jest, gdy chodzi o zabiegi niezbędne dla ratowania życia. Lekarz musi dochować najwyższej starannoœci, choć nigdy nie może zostać uznany za odpowiedzialnego za rezultat tych starań" (Wyrok Sšdu Najwyższego z 7 listopada 2008 r., II CSK 259/08).

A może zignorować

Jeœli z zachowania pacjenta wynika, iż spożyty alkohol wyłšczył u niego logiczne rozumowanie, a wszelkie próby wyjaœniania i dogadania się z nim sš bezskuteczne, mimo że należy je podjšć, to najbezpieczniej jest udzielić mu œwiadczeń medycznych nawet wbrew jego zgodzie (ale tylko takich, które sš pilne oraz niezbędne do ratowania życia lub zdrowia i nie sš zabiegami o podwyższonym ryzyku, o których mowa w art. 34 uozl). Po wytrzeŸwieniu pacjenta należy poprowadzić całš procedurę informowania go od nowa. W skrajnych wypadkach – agresja, ucieczka ze szpitala – należy wezwać lub chociaż poinformować policję. W celu przymuszenia pacjenta lub zatrzymania go w szpitalu nie wolno stosować przymusu bezpoœredniego, którego można używać jedynie w szpitalach psychiatrycznych i izbach wytrzeŸwień.

W każdym z tych dwóch wypadków należy bardzo dokładnie opisać zdarzenie i podjęte czynnoœci w dokumentacji medycznej (przykładowy opis znaleŸć można w: J. Zajdel, „Prawa lekarza" 2012, ŁódŸ 2011, s. 24–25). Sytuacja prawna lekarzy stykajšcych się z opisywanym problemem wymaga od nich oceny, czy wyrażona odmowa pacjenta jest uœwiadomiona, czy też pacjent jest w stanie wyłšczajšcym œwiadome wyrażenie woli i de facto jego odmowę należy zignorować. Potrzebne jest konkretne rozwišzanie, które pozwoli lekarzowi postępować bez dylematów prawnych. Stan pacjenta (za który w głównej mierze odpowiada on sam) nie powinien być wykorzystywany jako narzędzie używane w sporach sšdowych przeciwko lekarzom lub zakładom opieki zdrowotnej.

Autor jest prawnikiem w Dittmajer i Wspólnicy

ródło: Rzeczpospolita

WIDEO KOMENTARZ

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL