Co każdy dyrektor powinien wiedzieć o NFZ

Każdy szpital współpracujący z NFZ zobowiązany jest przestrzegać zarówno przepisów prawa jak i zasad dyktowanych przez Fundusz. Czy wszystkie warunki stawiane przez płatnika są uprawnione i czy dyrektorzy powinni się im bezkrytycznie poddawać?

Publikacja: 14.12.2016 15:04

Z cywilnoprawnego charakteru umowy zawartej przez szpital z NFZ wynika równość podmiotów. Istnieją jednak przypadki, w których równość ta jest zaburzona. Takim sytuacjom dyrektor szpitala powinien przeciwdziałać.

Zgodnie z art. 146 ustawy o świadczeniach (...) Prezes NFZ ma prawo wydawać zarządzenia, w których określa m.in. szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki z uwzględnieniem taryfy świadczeń. W ostatnim okresie zdarzało się, że prezes NFZ wprowadzał w czasie trwania umowy nowe wysokości taryf poprzez zmianę wartości punktowej dla poszczególnych świadczeń. Nie były to taryfy ustalone przez prezesa AOTMiT, ani też opublikowane w BIP Agencji. Takie działanie NFZ budzi poważne wątpliwości natury prawnej. Należy podkreślić, że zmiana ceny świadczenia nie może być arbitralnie dokonywana w trakcie trwania umowy. W praktyce dzieje się tak przez ingerowanie w wartość punktową danej procedury.

Zmiana tak istotnych warunków umowy obarczona jest sankcją nieważności, co wynika z art. 158 ustawy o świadczeniach, gdyż dotyczy warunków podlegających ocenie przy wyborze oferty. Nie ma wątpliwości, że ceny świadczeń podlegają ocenie w toku postępowania o zawarcie umowy. Tym samym nie mogą być zmieniane w trakcie trwania umowy.

Sytuacja się komplikuje, gdy świadczeniodawcy przedstawiony jest do podpisu aneks z nowymi taryfami, a niepodpisanie aneksu do umowy grozi sankcją rozwiązania przez NFZ umowy. Oczywiste jest, że dyrektor szpitala podpisze aneks; konieczne jest jednak aby wystosował do NFZ pismo z zastrzeżeniem, że zmiany wprowadzane do umowy dotknięte są nieważnością, a aneks podpisuje w sytuacji przymusowej. Takie oświadczenie może być przydatne podczas procesu sądowego.

Nadwykonania

Wykonanie świadczeń ponad limit wskazany w umowie z NFZ to bolączka większości szpitali. Nie zawsze możliwe jest zawarcie ugody, na mocy której szpital ma szanse odzyskać choć część zapłaty za udzielone świadczenia. Często też same szpitale, w imię zachowania dobrej relacji z Funduszem rezygnują z dochodzenia roszczeń.

Rezygnacja bądź zwlekanie z wytoczeniem sprawy sądowej jest jednak najgorszym rozwiązaniem. Terminy oczekiwania na rozprawy sądowe powodują, iż procesy o tzw. nadwykonania trwają długo, nawet do pięciu lat. Po wyroku SN z 27 sierpnia 2015 roku, (III CSK 455/14) czas ten może jeszcze się wydłużyć, a to ze względu na konieczność udowodnienia przez szpital wysokości uzasadnionych kosztów świadczeń. Aby proces zakończył się sukcesem, należy złożyć przed sądem odpowiednie wnioski dowodowe.

Ze względu na zapowiadaną likwidację NFZ, wystąpienie na drogę sądową staje się jeszcze bardziej pilne. W przypadku niewystąpienia przeciwko NFZ o zapłatę za nadwykonania przed likwidacją NFZ, odzyskanie należności może być utrudnione bądź nawet niemożliwe.

Ugody

W większości ugód zawarta jest klauzula zrzeczenia się roszczeń. Taka klauzula jest jak najbardziej dopuszczalna, jednak dyrektor musi mieć świadomość, że szpital po zawarciu ugody nie może dochodzić zapłaty tej części, z której przy ugodzie zrezygnował. Inną rzeczą jest to, że NFZ zawierając ugodę płaci za wszystkie świadczenia jednak przy obniżonej cenie jednostkowej. Skutkiem tego uznaje, że zapłacił za wszystkie świadczenia.

Inną klauzulą, którą NFZ umieszcza w treści ugód zawieranych pozasądowo, a która jednoznacznie godzi w interes szpitali, jest zastrzeżenie prawa do kontroli świadczeń objętych ugodą. Pozwala ona po zawarciu ugody kwestionować merytorycznie świadczenia i żądać zwrotu środków. Gdyby zawarcie ugody miało miejsce przed sądem, taka klauzula byłaby prawnie niemożliwa. Zawarcie ugody powinno kończyć spór pomiędzy stronami, podczas gdy stosowane przez Fundusz klauzule otwierają mu drogę do wzruszenia poczynionych ustaleń. Szpital powinien zatem dążyć do zawierania ugód w toku postępowania sądowego lub postępowania pojednawczego.

Kontrole i sankcje

Po zakończeniu kontroli, dyrektor oddziału NFZ może nałożyć na świadczeniodawcę różnego rodzaju sankcje: kary umowne, jak i obowiązek zwrotu środków wypłaconych za wykonane świadczenia zdrowotne. O ile kary umowne przewidziane są w obowiązujących przepisach prawa (par. 29 OWU), o tyle obowiązek zwrotu wypłaconych środków budzi wątpliwości. Taka sankcja nakładana jest na przykład wtedy, gdy NFZ zakwestionował rozliczenie w ramach HOS (droższa procedura wg JGP), podczas gdy świadczenie winno być wykonane w AOS (tańsza procedura). W takiej sytuacji konieczne jest sprawdzenie, czy NFZ nakazał zwrot środków w pełnej wysokości, czy też jedynie różnicy tj. do wysokości świadczenia rozliczanego według tańszej procedury. Zakwestionowanie wartości całego świadczenia jest niedopuszczalne.

W przypadku gdy w wystąpieniu kontrolnym zostanie stwierdzony obowiązek zwrotu środków, NFZ posiada prawo do ich potrącenia. Aby się przed tym bronić szpital powinien wystąpić do sądu z wnioskiem o zabezpieczenie w postaci zakazu potrącania należności przez NFZ.

Katarzyna Fortak-Karasińska jest radcą prawnym, Partnerem Kancelarii Fortak&Karasiński

Z cywilnoprawnego charakteru umowy zawartej przez szpital z NFZ wynika równość podmiotów. Istnieją jednak przypadki, w których równość ta jest zaburzona. Takim sytuacjom dyrektor szpitala powinien przeciwdziałać.

Zgodnie z art. 146 ustawy o świadczeniach (...) Prezes NFZ ma prawo wydawać zarządzenia, w których określa m.in. szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki z uwzględnieniem taryfy świadczeń. W ostatnim okresie zdarzało się, że prezes NFZ wprowadzał w czasie trwania umowy nowe wysokości taryf poprzez zmianę wartości punktowej dla poszczególnych świadczeń. Nie były to taryfy ustalone przez prezesa AOTMiT, ani też opublikowane w BIP Agencji. Takie działanie NFZ budzi poważne wątpliwości natury prawnej. Należy podkreślić, że zmiana ceny świadczenia nie może być arbitralnie dokonywana w trakcie trwania umowy. W praktyce dzieje się tak przez ingerowanie w wartość punktową danej procedury.

Pozostało 82% artykułu
2 / 3
artykułów
Czytaj dalej. Kup teraz
Wydarzenia
Polscy eksporterzy podbijają kolejne rynki. Przedsiębiorco, skorzystaj ze wsparcia w ekspansji zagranicznej!
Materiał Promocyjny
Jakie możliwości rozwoju ma Twój biznes za granicą? Poznaj krajowe programy, które wspierają rodzime marki
Wydarzenia
Żurek, bigos, gęś czy kaczka – w lokalach w całym kraju rusza Tydzień Kuchni Polskiej
Wydarzenia
#RZECZo...: Powiedzieli nam
Wydarzenia
Kalendarium Powstania Warszawskiego